頸叢 +臂叢阻滯用于鎖骨骨折的麻醉效果觀察

張禎浪

(黔西南州中醫院麻醉科,貴州 黔西南 562400)

鎖骨骨折手術常用臂叢麻醉或頸叢麻醉,但臨床上常見阻滯不全,麻醉效果不滿意。因此,本研究對鎖骨骨折病人采用臂叢和頸叢聯合阻滯的方法,觀察其麻醉效果,為臨床提供可靠的鎖骨骨折手術麻醉方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鎖骨骨折手術病人 60例,ASAⅠ -Ⅱ級,年齡 20-62歲,體重 50-70 kg。隨機分為三組:頸叢麻醉組(C組)、臂叢麻醉組(B組)、頸叢 +臂叢麻醉組(CB組),每組 20例。

1.2 麻醉方法 術前 30 min肌肉注射魯米那0.1 g、阿托品 0.5 mg。病人連接多功能監護儀,監測無創血壓、心率(HR)和血氧飽和度(Sp O2)。頸叢阻滯:以患側胸鎖乳突肌后緣中點處為穿刺點,達C4橫突回抽無血或腦脊液后注入 1%利多卡因 +0.25%布比卡因(含 1∶20萬 U腎上腺素)4-6 ml,淺叢注藥 4-7 ml。臂叢阻滯:取患側肌間溝(前斜角肌和中斜角肌間隙,平甲狀軟骨水平)做穿刺,出現異感回抽無腦脊液或血液后注入 1.0%利多卡因+0.25%布比卡因(含 1∶20萬 U腎上腺素)約 20-25 ml。聯合阻滯:即患側頸深、淺叢 +臂叢聯合阻滯,臂叢穿刺出現異感回抽無腦脊液或血液后注入1%利多卡因 +0.25%布比卡因(含 1∶20萬 U腎上腺素)20 ml,頸叢注藥同前。

1.3 麻醉效果判斷 5-20 min反復針刺測試麻醉平面,麻醉要求范圍包鎖骨近端、遠端及切口。麻醉效果分級為—Ⅰ級:針刺麻醉要求范圍無痛,術中無不適反應,或有輕微不適,但無疼痛表現,術中生命體征平穩;Ⅱ級:針刺麻醉要求范圍局部輕微疼痛或術中輕微疼痛,但可以忍受,生命體征有輕微改變,輔以鎮痛藥能完成手術;Ⅲ級:針刺麻醉要求范圍局部疼痛明顯或術中疼痛較甚,生命征有明顯改變,須加大鎮痛藥用量才能完成手術;Ⅳ級:須改換麻醉方式。

1.4 統計學處理 采用 SPSS 16.0統計學軟件進行分析,所得計量資料以均數 ±標準差(x±s)表示,術前與術中觀察數據用配對 t檢驗,組間數據用單因素方差分析,麻醉效果用秩和檢驗進行處理,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

術前三組年齡、體重、性別、HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2相比差異無統計學意義。組內比較:術中與術前相比,MAP和 HR明顯升高(P＜0.05);組間比較,術中 B組、C組 HR、MAP較 CB組升高顯著(P＜0.05)。見表 1。麻醉比較:從術中發生疼痛情況看,行單純頸叢阻滯,疼痛多發生在鎖骨遠端;單純臂叢阻滯時疼痛則多見于近端;聯合阻滯時,疼痛發生較少。聯合阻滯的效果明顯優于單純頸叢或臂叢阻滯(P＜0.01)。見表 2。

表1 三組病人術中循環變化比較(n=60,x±s)

表2 三組病人的麻醉效果比較(例)

3 討 論

對鎖骨骨折的病例,施行單一臂叢阻滯或頸叢阻滯,其效果不盡如意,可能與神經分布相關。鎖骨區域的皮膚主要由頸淺叢分支鎖骨上神經支配(C3、C4),肩部皮膚由臂叢分支腋神經皮支臂外側上皮神經支配(C5、C6),鎖骨附著的肌肉主要有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸鎖乳突肌,前三者分別由臂叢神經的分支腋神經(C5、C6)、鎖骨下神經(C5、C6)、胸前內外側神經(C5-T1)支配,后兩者由副神經支配,其中斜方肌有 C3、C4前支參與,胸鎖乳突肌有 C2-C4前支參與,鎖骨主要由胸前神經(C5-T1)及鎖骨上神經(C3、C4)支配。鎖骨附著的韌帶常位于肩鎖關節和胸鎖關節周圍,主要有胸鎖前后韌帶、鎖間韌帶、肋鎖韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶,支配它們的神經有腋神經 (C5、C6)、肩岬上神經 (C5、C6)、胸前內外側神經(C5-T1)、鎖骨下神經(C5、C6)、鎖骨上神經 (C3、C4)[1-4]。

從以上神經分布特點不難發現,鎖骨骨折手術如需獲得滿意的麻醉效果,阻滯范圍要求 C3-T1。從理論上肌間溝入路臂叢阻滯可上至 C3下至 C7神經根,甚至到 T1、T2神經根。

作頸叢麻醉時,由于藥液直接注射于 C4橫突處,C4相鄰的神經袢被阻滯,故頸叢支配的區域和相鄰區域麻醉效果較為理想,但由于受給藥量的限制,其擴散范圍有限,以致 C5、C6以下的神經根不能被阻滯或阻滯不全,因而其近肩段區域就可能麻醉不完善或無麻醉作用。做臂叢阻滯時,針尖往內下方向進入,注藥時由于針尖方向和注藥壓力,藥液向下擴散,以致 C5、C6以下的神經被阻滯,而 C3、C4未被阻滯,從而出現鎖骨遠端有麻醉效果而近端效果差的現象。在臂叢 +頸叢聯合阻滯臨床 20例病例中,1例效果欠佳,切皮和剝離骨膜有輕微疼痛,可能系穿刺技術原因或藥液在神經鞘內擴散不良所致。

術中出現血壓(BP)升高、HR較術前增快,且 C組、B組明顯高于 CB組,其中有疼痛因素,亦有病人心理因素,另外,亦可能系頸動脈竇及迷走神經被阻滯以致交感神經中樞興奮性增加所致,有人統計其發生率為 37.2%-50%和 27.5%[5]。有學者報道[6]頸叢阻滯不能完全拮抗患者對手術的應激反應,使體內腎上腺髓質和交感神經末稍釋放兒茶酚胺增加,血漿內皮素(ET)分泌增加,降鈣素基因相關肽(CGRP)合成、分泌減少,動態平衡失調,導致血管舒縮功能失調,縮血管反應增強。

綜上所述,臂叢 +頸叢聯合阻滯的效果完善,在臨床上是一種經濟、簡便、實用的麻醉方法。

[1] 劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997∶595-606.

[2] 張勵才.麻醉解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2000∶55-59.

[3] 徐恩多.局部解剖學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1990∶23-25.

[4] 鄭思競.人體解剖學[M].2版.北京:人民生出版社,1989∶296-301.

[5] 劉文東.頸叢阻滯后血壓升高原因探討[J].臨床麻醉學雜志,1990,6(3)∶183.

[6] 劉 風,許 勇,王泓波,等.頸叢神經阻滯后患者血漿內皮素、降鈣素基因相關肽濃度的變化[J].中華麻醉學雜志,2003,23(3)∶218-219.