肺癌顱骨轉移一例誤診原因分析

楊 沛,毋 凡,陳 聰

(1.中國人民解放軍第 187中心醫院放射科,海南 ?？?571159;2.中國人民解放軍 75608部隊衛生隊,海南 ?？?571159)

肺癌在歐美國家已成為第一位死因,在我國部分城市地區也位于居民死因之首[1]。不少患者因臨床癥狀不明顯且缺乏特異性常導致誤診。本文對我科 2010年誤診一例以顱骨轉移為首發癥狀,未明確診斷為肺癌的患者資料進行分析,討論其誤診原因及臨床意義。

1 病例簡介

患者,女,71歲,3個月前無意間發現右額部有一“花生米”大小腫塊,疼痛,無畏寒、發熱,未予診治,因發現腫塊漸進性增大,為求診治于 2010年 1月 31日入院。查體:右額部見一 3 cm×2 cm×1 cm大小包塊,邊界尚清楚,表面光滑,未捫及結節,質地中等,壓痛,局部皮溫稍高。心肺腹未見異常體征。頭顱 CT平掃 +增強(圖 1a、1b)示:病灶以右額骨為中心向顱內、外生長,顱外腫塊大小約 5 cm×4 cm×1.3 cm,顱內腫塊大小約 3 cm×3.4 cm×1 cm,病灶邊界尚清,密度欠均,增強后均呈不均勻強化,顱外腫塊跨中線生長;顱骨內、外板毛糙,板障骨質密度欠均勻;腦實質未見異常強化灶。頭顱 MRI平掃+增強 (圖 2a、2b)示 :右額部顱內 、外腫塊 T1WI均呈略低信號,T2WI及 T2Flair呈略高信號,信號不均,顱內病灶相鄰硬腦膜增厚,脂肪板障信號消失,顱骨破壞范圍為 9 cm×8 cm大小;增強后硬腦膜、顱骨及顱內、外腫塊呈不均勻強化。胸部 DR片報:心肺未見明確異常。我科診斷:右額部顱內、外占位性病變,考慮侵襲性腦膜瘤或淋巴瘤可能。臨床以右額部腫物性質待查,在全麻下行額部腫物切除術,術中見腫物與皮下組織分界清楚,右額部骨膜下見一扁平狀腫塊影,供血豐富,活動度差,附著處顱骨輕度破壞,矢狀竇旁鉆孔,銑起骨瓣見部分內板及所屬硬腦膜(3 cm×2 cm)受侵。術后病理診斷:肺中 -低分化腺泡性腺癌轉移(圖 5)。免疫組織化學染色:LCK(+)、CEA(+)、TTF-1(+)、Vimentin(-)。遂復習術前胸片,經仔細觀察,于左下肺心影重疊處似隱約可見一直徑約 2 cm大小結節狀密影(圖 3)。進一步行 CT薄掃(層厚 2.5 mm)示左肺下葉前內基底段見一直徑約 2 cm大小結節狀軟組織密度影,CT值約 56 Hu,密度均,可見分葉征(圖 4a、4b)。病檢為肺中 -低分化腺泡性腺癌?；颊哌x擇擇期手術,主動出院。

圖1 a、1b示右額部顱骨內外板“雙凸形”腫塊影,增強后不均勻強化;骨窗示右額骨呈混合型破壞,溶骨為主。

圖2 a、2b示右額骨板障骨質信號改變范圍大于皮質外軟組織腫塊影,增強掃描可見顱內病變沿腦膜蔓延,類似腦膜尾征。

圖3 胸部 DR負相示左下肺心影后似見一結節狀密影,輪廓欠清。

圖4 a、4b示左下肺前內基底段見一 2 cm大小結節狀密影,可見淺分葉。

圖5 轉移性肺中 -低分化腺泡性腺癌 HE×15

2 討 論

本例以右額部包塊為首診的患者,術前誤診為侵襲性腦膜瘤或淋巴瘤,術后病理證實為肺中 -低分化腺泡性腺癌顱骨轉移。術前胸片未發現肺內病灶,而通過術后病理反追才發現肺內原發灶。

分析誤診原因:(1)缺乏對單純性顱骨轉移瘤的認識。惡性腫瘤的單純性顱骨轉移臨床上較少見,主要好發于老年人,癥狀與體征變化多樣[2],且典型轉移瘤為多發性,單發病灶較少見,以顱骨廣泛性破壞為主要特征,在顱腦 CT上表現為溶骨性或成骨性改變,一般以混合性為主。當內外板被破壞時,可出現“新月形”或“雙凸形”改變[3]。常見的骨轉移瘤主要來源于肺癌、前列腺癌、乳腺癌、腎上腺癌和胃腸道癌,而肺癌常見的轉移灶為肺、乳腺、甲狀腺等,單純顱骨轉移很少見。顱骨轉移又以頂蓋骨多見[4],轉移方式以血行轉移為主。腺癌最容易發生骨轉移,而后依次為鱗癌、小細胞未分化癌、大細胞癌、腺鱗癌和類癌。本例頭顱 MRI及 CT掃描表現為右額骨單發骨質破壞并顱內外腫塊形成,呈雙凸性改變,并沿腦膜蔓延,內外板均被破壞,為混合性破壞,顱內未見明確受侵。(2)該例病人無呼吸道癥狀,術前常規只做了胸部正位 DR,而該病例肺部原發灶恰又隱藏于心影之后,更易漏診,后行胸部 CT薄掃才發現位于左肺下葉前內基底段的原發灶。部分肺癌患者原發灶很小,缺乏呼吸道癥狀,臨床醫生只注意局部癥狀而忽視了全身檢查,影像醫生閱片又不夠仔細,滿足于常見癥狀診斷,故導致漏診、誤診。

通過該病例,我們認為:(1)對于以顱骨骨質破壞為首發癥狀的中、老年患者,尤其是短期內病情發展迅速者,無論病灶單發或多發,應高度警惕,首先排除轉移瘤可能,要認真細致尋找原發灶。對于原發性腫瘤診斷明確者,可結合影像學資料進一步證實;而找不到原發性病灶者,常需與腦膜瘤、顱骨的惡性腫瘤及一些顱骨的良性病變相鑒別,甚至只能通過病理檢查來確診[2]。單發顱骨轉移瘤需與原發顱骨腫瘤鑒別:顱骨成骨肉瘤骨破壞的同時常有骨質增生及明顯軟組織腫塊;骨嗜酸性肉芽腫多見于青少年,骨破壞較局限,邊界清楚,有輕度硬化,尚可有典型椎體改變;多發性骨髓瘤為穿鑿樣骨質破壞,尿標本一周蛋白陽性,應結合臨床及病理診斷[5]。(2)部分肺癌患者原發灶很小,早期缺乏呼吸道癥狀,因此對于一些無呼吸道臨床癥狀的入院常規胸片影像醫師也不能麻痹大意,一定以小心謹慎的工作態度觀察每一張胸片,尤其是心影遮擋的區域。對懷疑心影后有占位者,個人經驗是將胸片調為負相,再調整窗寬窗位觀察,更容易發現病灶;若無DR,亦可透視下旋轉體位觀察更為直觀;再不然就建議 CT掃描。

總之,肺癌單純顱骨轉移雖然臨床癥狀多樣、特異性差,但也有規律可循,只要掌握了這些規律,細致觀察,開拓思維,認真分析,誤診的情況是可以減少的。

[1] 劉淑俊,邸立軍,王 潔 ,等.國產鹽酸吉西他濱治療晚期非小細胞肺癌的Ⅱ期臨床研究[J].中華腫瘤雜志,2003,25(6)∶584-586.

[2] 李智高,王嘉滬.肺癌顱骨轉移一例報告[J].臨床誤診誤治,2008,21(10)∶97.

[3] 宋建軍,李 蘊,劉祿明.以顱骨轉移瘤首診的肺癌 2例報告[J].中國醫學影像技術,1998,14(9)∶706.

[4] 張延銘,姚 鑫,楊玉山,等.顱骨轉移瘤 17例臨床分析[J].天津醫藥,2000,28(7)∶439-440.

[5] 張 伶,王仁法,關 鍵,等.顱骨轉移性病變的 MRI診斷[J].放射學實踐,2009,24(5)∶530-533.