Q-開關激光聯合強脈沖光治療黃褐斑臨床療效分析

肖 和,楊志強,楊正文,劉 勤,宋 美,黎志中,俞曉嵐

(廣州醫學院第二附屬醫院整形外科,廣東 廣州 510260)

黃褐斑是一種病因復雜的色素沉著性疾病,多呈深褐色、褐色或淡褐色,在面頰、前額、鼻部、口周等部位發生,通常無自覺癥狀[1]。色素斑致面部暗黃,不均勻,影響患者容貌,降低患者的自信和減少患者的社交活動,而治療目前尚未取得突破。近年來科技的迅猛發展,多種激光(如 Q-開關激光、像素激光以及強脈沖光等)應用于黃褐斑的臨床治療,逐漸成為其有效的治療手段[2-4]。本科室 2009年 3月至 2010年 2月采用激光、激光聯合強脈沖光以及中藥祛斑面膜治療 89例面部黃褐斑患者,取得良好療效,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 89例面部黃褐斑患者均到本院整形激光中心就診,他們確定診斷并愿意接受治療。89例均為女性,年齡 21-64歲,中位年齡 33.7歲,病程 0.5-10年,中位時間 5.8年,其中深褐色43例,褐色 27例,淡褐色 19例;皮損呈蝶形型 65例,面上部型 12例,面下部型 7例,泛發型 5例。有17例患者曾接受過其他方法治療,未見色素異常,未留瘢痕。所有患者在治療前一個月內未做其他治療,禁用美白祛斑產品及停止服用避孕藥等易引起黃褐斑的藥物,治療前后要求患者嚴格防曬,懷孕、糖尿病及嚴重疾病者除外。

1.2 儀器 Medlite Q-開關 Nd-YAG激光治療儀(美國康奧公司),波長 532 nm、585 nm、650 nm和 1064 nm,脈寬 20 ns,脈沖頻率 1 Hz、2 Hz、5 Hz和10 Hz,光斑直徑 2 mm、3 mm、4 mm、6 mm和 8 mm,最大能量密度為 12 J/cm2。強脈沖光(Lumenis One,American Lumenis company),波長 515-1 200 nm,脈寬 3.0-100.0 ms,脈沖間隔 1-120 ms,光斑1.5 cm×0.8 cm和 3.5 cm×1.5 cm,脈沖個數:1-3,能量密度 10-40 J/cm2。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 術前用潔面乳清潔面部,留取照片,然后取仰臥位,一般不需要麻醉,對疼痛敏感者可外涂復方利多卡因乳膏 1-2支(北京清華紫光制藥廠生產,5 g/支),并用保鮮膜濕封 1-1.5 h。

1.3.2 術后處理 術后患者感到治療區不同程度的刺痛感和燒灼感,一般冰袋(4℃)冷敷 15-30 min后逐漸消失,紅斑幾小時后消褪,待紅斑褪去后,每日外用 1-2次防曬霜,外出戴遮陽帽或使用遮陽傘,治療過程中嚴格防曬,以減少復發。

1.3.3 治療方法 隨機分成對照組 12例,激光治療組 35例,激光與強脈沖光聯合治療組(以下簡稱聯合治療組)42例。對照組患者采用中藥面膜療法(主要成分為白丑、白芷、白及、白茯苓、當歸等)[5],按常規清潔、按摩、護理皮膚,取醫用脫脂棉和中藥祛斑劑制成藥膜貼敷面部,貼敷 15-20 min后揭去面膜,清潔面部皮膚結束治療,每周治療一次,4次一個療程,6個療程后進行療效評價;激光治療組僅接受 Medlite Q-開關 Nd-YAG激光治療;聯合治療組先接受 Medlite Q-開關 Nd-YAG激光治療,然后再用 Lumenis One強脈沖光繼續治療。Q-開關激光能量密度為 4 J/cm2,波長均為 1 064 nm,光斑直徑為 6 mm,在皮損區縱橫方向均勻激光掃描治療,可以重復 1-2遍,以輕度發紅為標準,每月治療 1次,連續 6次治療,1個月后留取照片。強脈沖光治療需根據患者年齡、膚色、皮損性質調節治療參數:強脈沖光波長 560 nm、590 nm、615 nm、640 nm,膚色越深,選用波長越長的濾光片,能量密度 15-25 J/cm2,脈寬 7.5-15.0 ms,脈沖個數 3個,脈沖間隔 20-50 ms[6],治療時原則上光斑不重疊,以患者感覺輕微刺痛,觀察皮膚 3-5 min,以輕微發紅為度,不宜明顯變灰或灰黑色(否則易結痂留下色素沉著)。術后用冰袋(4℃)冷敷 30-60 min,部分患者冷敷時間應適當延長,連續 5次治療,每月治療 1次,1個月后留取照片,觀察療效。

1.4 療效觀察與評定 本組病例以治療前后癥狀、體征改善程度為判斷療效的標準。參照中國中西醫結合皮膚性病專業委員會色素病學組 2003年修訂的黃褐斑的臨床診斷及療效標準[7],分為:基本治愈:皮損色斑顏色基本消失或色斑面積消退≥90%;顯效:色斑顏色明顯減淡,色斑面積消退 60%-89%;有效:色斑顏色減淡,色斑面積消退 30%-59%;無效:色斑顏色變化不明顯或加重,色斑面積消退 ＜30%。以基本治愈和顯效兩項統計總有效率。

1.5 統計學處理 數據采用 SPSS 13.0統計軟件處理,進行 x2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療結果 對照組經過 6個療程后,治愈0例 (0%),顯效 3例 (25.00%),有效 7例 (58.30%),無效 2例(16.67%),總有效率為 25.00%;激光治療組經過 6次治療后,治愈 6例(17.14%),顯效 16例(45.71%),有效 9例 (25.71%),無效 4例(11.43%),總有效率為 62.86%;聯合治療組經過 6次激光治療和 5次強脈沖光(IPL)治療后,治愈10例(23.81%),顯效 23例 (54.76%),有效 6例(14.29%),無效 3例(7.14%),總有效率為 78.57%。激光治療組與對照組比較總有效率差異有統計學意義(x2=5.13,P＜0.05);聯合治療組與對照組比較差異有顯著統計學意義(x2=9.76,P＜0.01);聯合治療組與激光治療組比較差異無統計學意義(x2=2.31,P＞0.05)。見表 1。

表1 89例黃褐斑患者三個治療組臨床療效比較[例(%)]

2.2 不良反應 對照組有 1例(8.33%)出現紅斑、瘙癢,輕度散在紅腫等癥狀,停用面膜后好轉;激光治療組治療時有輕度疼痛感,術后有灼熱感、輕度紅腫,偶有點狀出血點,一般無明顯結痂,有 2例(5.71%)出現色素沉著,經過 3-6個月后色素自然減淡;聯合治療組在接受強脈沖光(IPL)治療時有刺痛感、紅斑和輕度紅腫,少數術后出現水皰、結痂,5-7 d結痂脫落,有 4例(9.52%)出現色素沉著,有2例(4.76%)出現色素減退,未見增生性瘢痕。

圖1 激光與強脈沖光聯合治療組面部黃褐斑治療前后比較

3 討 論

黃褐斑是一種發生在面部難治性色素增多性皮膚病,其病因復雜,病程漫長,損害患者的容貌,降低患者的自信,影響患者的社會交往[8]。針對黃褐斑的治療方法有外搽祛斑霜、口服或靜脈滴注維生素C及中醫中藥治療等,但都難以達到令人滿意的效果[5]。本研究對照組外用祛斑面膜 6個療程治愈率為 0,總有效率也低(25.00%),因此有必要尋求更好的治療方法。

激光是現代高科技產物,已逐漸應用到軍事、工農業和醫學領域。激光的選擇性光熱作用原理能使皮膚中黑色素吸收高能量激光后瞬間破碎成細小顆粒,這些被破壞的細碎顆粒或隨皮屑排除體外或被吞噬細胞吞噬,或隨淋巴、血液循環運走,最終排出體外,達到淡化或消除色斑的目的,而對周圍組織則無損害[9-10]。以往也有 Q-開關激光治療黃褐斑的報道,但治療效果不佳,目前激光在黃褐斑臨床治療方法中仍是試用階段[1]。筆者對 Q-開關激光治療方法做了一些改進,采用低能量(4 J/cm2)、大光斑(光斑直徑 6 mm)和 1 064 nm波長對皮損區進行治療。因高能量易引起皮膚表皮的破損及血管的破裂,治療后出現明顯出血點和結痂,影響患者的正常工作和生活,同時皮膚受到損傷后屏障作用減弱,受到紫外線的干擾易產生新的色素沉著,影響治療效果,因此治療組病例激光治療都采用了4 J/cm2的能量;6 mm大光斑掃描皮膚時均勻而不容易遺漏,對皮損的治療更全面徹底;1 064 nm屬于深穿透波段,能作用到皮膚真皮層的色素細胞,能較徹底地破壞皮膚多層次色素而達到更好的治療效果。改進后激光治療組治愈率和總有效率得到明顯提高,分別從0上升至 17.14%,25.00%上升至 62.86%,與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。但仍有三分之一的病例改善不理想,色斑仍然明顯(見表 1)。

強脈沖光(IPL)是一種連續波長的、非剝脫性皮膚美容新技術,廣泛應用于色素性、血管性皮膚疾病和改善老化膚質、細膩皮膚[11]。其輸出較短波長(560-640 nm)的光被皮膚中色素選擇性吸收,使色素團或色素細胞破壞、分解,從而達到直接祛除或淡化色斑的作用;同時輸出較長波長(640-1 200 nm)的光穿透到皮膚深層產生光熱作用和光化學作用,使真皮膠原纖維和彈性纖維增生、重塑,恢復皮膚彈性,細滑緊致皮膚,提高皮膚光澤度,從而達到間接淡化色斑的作用。筆者在聯合治療組中取得了較好的治療效果,總有效率從激光治療組 62.86%提高到78.57%,使更多的黃褐斑患者癥狀得到明顯改善,生活質量得以提高。治愈率也有輕度提高(見圖 1示臨床治愈病例,聯合治療后色斑消退 ＞90%),推測這可能與呈指數衰減的強脈沖光到達皮膚深層時熱爆破效應不夠,僅能起到刺激膠原、促進循環、提高皮膚光澤度的作用。

有關副作用的研究:治療組的副作用都比較低,且多為暫時性的色素沉著,不用特殊處理,一般防曬3-6個月后即可明顯淡化或消失。聯合治療組中出現兩例色素減退(一例發生于腮部,另一例發生于顴部,術后均有水皰和厚痂),這可能與治療時能量過高有關,也可能與局部張力略大(骨突出部位),皮膚耐受力和恢復力也略差有關。所有病例未見增生性瘢痕。因此 IPL的操作難度大,技術含量高,更難掌握,需要專門的培訓、認真分析病例和長期臨床治療體會。

激光和強脈沖光聯合治療臨床經驗:①治療反應:治療時以患者主觀感覺輕度灼熱或疼痛,片刻治療區皮膚輕微發紅即可,一般數小時后皮膚基本恢復正常膚色,個別反應較重,灼熱感明顯者可予冰袋冷敷降溫。②延遲反應(大片狀斑者 IPL治療應高度重視):即部分反應不佳者可重復一次,但是不建議一直重復到皮膚發紅,因為部分患者有延遲反應,可能系高能量的光被色素吸收較多,毛細血管及血紅蛋白對光吸收減弱,使毛細血管受熱即刻擴張不明顯,從而影響皮膚的即刻反應,但多在術后 30 min左右患者自覺癥狀加重,面部明顯灼熱、疼痛、紅腫等,處理不及時易出現水皰、結痂和色素異常,因此需要提前預防和即刻長時間冷敷處理。③治療順序:一般先激光治療,然后再用 IPL治療,因為光向皮膚深層穿透過程中能量迅速衰減,特別對于色斑顏色深者,尤其需要先用激光淡化淺層斑,然后才能表現出 IPL間接淡化色斑的作用;同時由于 IPL光斑大(3.5 cm×1.5 cm),如果色斑顏色深表面熱作用強,易出現水皰和色素異常,增加操控的難度。④治療區:激光只治療皮損區,而 IPL是全面部治療,但應區別對待有斑區和無斑區(有斑區參數應適當選擇波長長、能量密度低、脈沖間隔長)。⑤嚴格防曬、勿過度勞累,保持心情舒暢,保持健康和規律的生活方式對防治黃褐斑也有重要意義。

總之,激光和強脈沖光聯合治療黃褐斑是安全和高效的,大部分患者的癥狀能得到明顯改善,但治愈率不高仍是一個現實問題,有待我們進一步研究和探討。

[1] 王俠生,廖康煌.楊國亮皮膚病學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2005∶636-639.

[2] Rusciani A,Motta A,Rusciani L,et al.Q-switched alexandrite laser-assisted treatment of melasma:2-year follow-up monitoring[J].J Drugs Dermat,2005,4(6)∶770-774.

[3] Park JM,Tsao H,Tsao S.Combined use of intense pulsed light and Q-switched ruby laser for complex dyspigmentation among Asian patients[J].Lasers in Surgery＆Medicine,2008,40(2)∶128-133.

[4] Naito SK.Fractional photothermolysis treatment for resistant melasma in Chinese females[J].Journal of Cosmetic＆Laser Therapy,2007,9(3)∶161-163.

[5] 李 敏,張 毅.黃褐斑中醫外治療法近況[J].江西中醫藥,2006,37(6)∶57-59.

[6] 黃海濱,梁 建,彭曉茹.光子嫩膚技術治療面部黃褐斑的臨床觀察[J].中國實用美容整形外科雜志,2006,17(1)∶10-12.

[7] 中國中西醫結合皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷及療效標準(2003年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志,2004,37(7)∶440.

[8] 劉 艷,肖生祥,王永賢,等.黃褐斑治療現狀[J].中國皮膚性病學雜志,2004,18(9)∶566-568.

[9] 鐘貴玲,胡 瑛,李素霞,等.Q開關釹:釔鋁石榴石激光治療面部黃褐斑 106例[J].新醫學,2007,38(8)∶518-519.

[10]朱 菁.激光醫學[M].上海:上海科學技術出版社,2003∶4-8.

[11]黎 寧,陳彥偉,磨思慧,等.強脈沖光(IPL)技術治療皮膚色素性及血管性疾病臨床療效觀察[J].廣西醫學,2006,28(3)∶366-367.