肝部分切除聯合膽道鏡治療膽管結石術后并發癥的護理

王 娟,溫桂芬

(深圳市人民醫院肝膽外科,廣東 深圳 518020)

膽管結石(包括膽總管結石和肝膽管結石)是肝膽外科的常見疾病。近年來由于影像學診斷技術的發展及外科手術技術的進步,膽管結石的外科治療效果有了明顯提高。但有些病例處理較復雜,術后并發癥多,嚴重者可危及生命。據報道,肝外膽管結石術后殘留發生率為1%-10%,肝內膽管結石術后殘留發生率為 30%-50%[1]。本文回顧性分析我院 2008年 1月至 2009年 6月行肝部分切除手術聯合膽道鏡探查取石治療肝內膽管結石的 38例患者的臨床資料,其中發生術后各類并發癥共 30例,經及時發現和處理,恢復良好,現將護理體會報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 38例,其中男 18例,女20例;年齡 23-78歲,平均 58.6歲;住院時間為 15-25 d,平均 19.8 d。全組病例均有反復發作膽管炎病史,其中 20例發生不同葉段的肝硬化。所有病例分別經 B超 、MRI、ERCP、PTC、術中膽道鏡檢查確診為肝內外膽管結石。

1.2 治療方法 本組 38例均采用氣管內插管、靜脈復合全麻下行肝部分(肝葉或半肝)切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術。其中 32例同時行膽囊切除;6例既往有膽囊切除、膽道引流手術史;8例同時行膽腸吻合術。

2 結 果

本組出現各類術后并發癥共 30例,其中術后出血 2例,發熱 22例,切口感染 3例,腹瀉 1例,7例有殘留結石(5例經過 2-3次經 T管竇道膽道鏡取石取盡后拔除 T管,2例需多次膽道鏡取石),T管脫落1例,經及時處理均治愈。

3 術后護理

3.1 一般護理 患者返回病房后按全麻護理,取去枕平臥位。頭偏向一側,防止嘔吐引起窒息;及時清理呼吸道分泌物,確保呼吸道通暢。予吸氧、心電監護,密切觀察生命體征及病情變化。麻醉清醒后血壓穩定者,可取半坐臥位,鼓勵患者早期床上活動,進行深呼吸和有效咳嗽,對痰多而難于咳出者給予協助翻身叩背,必要時給予霧化吸入,防止積墜性肺炎。本組 29例術后第二天給予霧化吸入,連續 3-5 d。根據醫囑予輸液抗感染、止血、護肝、營養支持及對癥治療。

3.2 引流管護理 包括胃腸減壓管、腹腔引流管、T管和導尿管等。各引流管應清晰標記,保持各引流管通暢,妥善固定,防止引流管脫出、扭曲、受壓以及堵塞,觀察引流液的顏色、性狀和量,發現異常立即報告及時處理。每天更換引流袋,注意無菌操作,防止逆行感染。保持有效的胃腸減壓能減輕胃腸道的張力,防止嘔吐或吻合口瘺的發生。

3.3 飲食及活動的護理 術后常規禁食、禁水。術后 2-3 d腸蠕動恢復、肛門排氣后,遵醫囑拔除胃腸減壓管,進食低脂流質、半流質逐漸過渡到普食。術后 48-72 h,根據病情協助患者適當下床活動,促進胃腸功能及肺功能的恢復,預防術后腸粘連和肺不張等并發癥的發生。

3.4 并發癥的觀察及護理

3.4.1 術后出血 術后出血可發生在手術切口、腹腔內及上消化道。如僅傷口敷料或引流管內有少量鮮血,全身無出血性休克表現,一般經更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血;如腹腔引流管引流液呈鮮紅或暗紅色,引流量≥100 ml/h或腹腔穿刺抽出不凝血,均提示有出血可能,應立即報告醫生,并做好緊急手術的準備[2]。本組 1例患者術后已立即分別用血凝酶 1 KU靜脈推注及肌注,但由于肝硬化凝血功能異常,術后肝創面滲血,術后2 h腹腔引流管引出血性液700 ml,血壓下降至90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 120-140次/min,患者面色蒼白,即送手術室行剖腹探查、肝創面止血術,術后病情穩定未再發生出血。如胃腸減壓管引流出血性或咖啡色液體,或出現嘔血、排黑便或柏油樣便,應考慮上消化道出血。本組 1例患者術后第二天胃腸減壓管引流出血性液 50 ml,經使用洛賽克 40 mg靜推 Bid,2 d后胃液轉為黃綠色。

3.4.2 膽漏 據報道膽管外科手術膽漏的發生率為 0.8%-12.0%[3]。術后要注意觀察患者有無劇烈腹痛、發熱、黃疸加深癥狀,如發現傷口敷料有膽汁樣滲出或 T管以外的傷口引流管有膽汁樣液體引出,應懷疑有膽汁漏。本組無此癥狀。

3.4.3 術后發熱 本組 22例患者術后發熱,其中 19例腋溫不超過 38.5℃,經抗感染治療及酒精拭浴、冰敷等對癥處理,3 d后恢復正常;3例體溫達38.5℃-39.3℃,為切口感染所致。

3.4.4 切口感染 術后注意切口滲血、滲液情況,及時更換敷料。本組 3例術后第 5-7天發熱達38.5℃ -39.3℃,傷口紅腫、疼痛,觸之有波動感。其中 2例經撐開引流、換藥、選用敏感抗菌素及酒精拭浴、冰敷、藥物降溫等對癥治療后痊愈;1例經以上治療,并行切口二期縫合術后痊愈。

3.4.5 腹瀉 本組 1例術后第一天排黃綠色稀便 3次,予 654-2 10 mg肌注后緩解。

3.4.6 膽石殘留 本組 7例有殘留結石,需保留 T管至術后 6周后,經 T管竇道取石。兩次取石間隔時間一般為 5-7 d。

3.4.7 T管脫落 妥善固定 T管,并交代患者和家屬注意保護 T管,如出現移位或脫落,立即返院處理。本組 1例患者術后 6個月發生 T管脫落,患者無明顯不適,立即回院在內鏡下重置 T管。

4 討 論

肝部分切除手術聯合膽道鏡探查取石術后腹腔內出血是由于血管結扎線松動和脫落、術中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝創面滲血、腹腔內血管損傷等所致;膽道鏡探查取石也有不同程度的出血;上消化道應激性潰瘍出血是大手術后常見的并發癥。膽道術后膽漏常為膽道損傷或處理不當所致。手術治療及膽道鏡探查取石均為侵入性治療,因手術刺激或導致感染而引起發熱,但一般不超過38.5℃,體溫過高應綜合考慮是否有切口感染或其他情況。少數患者出現腹瀉,是由于膽道鏡檢查肝內膽管時對Oddis括約肌的刺激,或探查取石過程中沖洗液過多(不應 ＞3 000 ml)、過快,膽道內液體不能及時排入腸道,使膽道內壓力增高或大量液體進入腸道,不能及時吸收導致[4],膽道鏡檢查肝內膽管時減慢沖洗速度可減輕或防止此癥狀。由于膽石殘留需留置 T形管,給生活帶來的不便,需要患者細致的自我護理。指導患者及家屬妥善固定 T管,防止出現移位或脫落;開放引流的患者,注意觀察引流情況。如出現 T管脫出、引流不暢導致寒戰、高熱等,立即返回醫院就診。

肝部分切除手術聯合膽道鏡探查取石極大程度上減少了患者帶 T管出院以及經 T管竇道取石的機率,更避免了再次手術帶來的痛苦。醫護人員術后密切觀察病情變化,及時發現和處理并發癥,是手術成功的重要保證。

[1] 劉金鋼,余 云.膽管術后殘余結石及再生結石的內鏡治療[J].中國實用外科雜志,2004,24(2)∶97-98.

[2] 陳玉蘭.肝內膽管結石行肝段切除術的護理[J].護理學雜志,2000,15(8)∶473-474.

[3] 許戈良,李建生,胡何節,等.醫源性膽管損傷的手術時機與技術處理[J].肝膽胰外科雜志,2003,15(1)∶148-149.

[4] 蔡文智,姜 泊.內鏡下消化病微創治療護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2008∶379.