阿司匹林聯合潘生丁對急性心肌梗死溶栓后心血管事件的影響

鄭基能,黎立明,郭楚彬,蔡文波

(海豐縣彭湃紀念醫院心內科,廣東 海豐 516400)

急性心肌梗死(AMI)患者經溶栓治療冠脈再通后仍處于心肌再梗死的高風險狀態,需長期服用抗凝藥物以抑制血小板聚集,預防血栓形成,減少心血管事件的發生。臨床上應用較廣泛的藥物是阿司匹林,但單用阿司匹林并不能抑制多種致聚劑誘導的血小板聚集,不能達到預防血栓栓塞事件的最佳效果;潘生丁可通過多種作用機制抑制血栓形成[1]。本文探討阿司匹林與潘生丁聯用對心肌梗死溶栓治療后心血管事件的預防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2006年 4月至 2009年 2月經本院溶栓治療后冠脈再通的AMI患者 86例,其中男 46例,女 40例,年齡 43-70歲,平均(58±9)歲。溶栓前梗死部位包括廣泛前壁 29例、前壁 6例、前間壁 25例、前壁加下壁 3例、下壁加右室 2例、下壁 18例、正后壁 3例。參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定入選標準[2]:①胸痛持續≥30 min,含服硝酸甘油不能緩解;②血清肌酸激酶等心肌壞死標記物異常升高;③心電圖表現為至少兩個相鄰胸導聯 ST段抬高≥0.2 mV或至少兩個相鄰肢體導聯 ST段抬高≥0.1 mV;④發病時間 ＜12 h;⑤年齡≤70歲;⑥無溶栓及抗凝治療禁忌。排除標準:①具腦卒中、心源性休克、嚴重創傷及重大手術病史;②可疑主動脈夾層者;③2-4周內有出血傾向表現;④血壓 ＞180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且未得到有效控制;⑤伴其他心臟疾病者與嚴重肝、腎功能不全者;⑥對阿司匹林與潘生丁過敏者。

1.2 方法 將入選的 86例患者隨機分為對照組(阿司匹林組)與聯合用藥組(阿司匹林 +潘生丁組),每組 43例,經統計學處理,兩組在年齡、性別、梗死部位的構成比及生命體征參數差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者均進行常規溶栓治療(尿激酶 +肝素),治療最初 3 d,兩組均給予阿司匹林(德國拜耳制藥,商品名:拜阿司匹林)300 mg,1次/d。3 d后對照組的阿司匹林劑量減至 100 mg,1次/d,長期維持;聯合用藥組在對照組相同用藥的基礎上,加用潘生丁(天津金世制藥有限公司生產)50 mg,2次 /d。

1.3 療效觀察 觀察溶栓后 4周內心血管事件發生情況,包括心絞痛發生率與持續時間,及心肌再梗死與心源性死亡的發生率。

1.4 出血事件觀察 出血是抗凝治療最常見的不良反應。用藥期間應嚴密觀察患者皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑以及牙齦、鼻腔有無出血;痰、嘔吐物、大小便等各種分泌物有無出血表現;全身狀態有無出血征象;警惕發生重度出血事件,如腦血管出血、消化道大出血等;必要時監測凝血功能變化。

1.5 統計學處理 運用 SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計量資料用(x±s)表示,采用 t檢驗,率的比較采用 x2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心血管事件發生情況 溶栓后用藥 4周內,聯合用藥組心絞痛發生率為 9.3%,顯著低于對照組的 27.9%(P＜0.05);兩組心絞痛發作持續時間差異亦有顯著統計學意義(P＜0.01)。與阿司匹林組比較,聯合用藥組的心肌再梗死發生率顯著降低(P＜0.05);但兩組心源性死亡率差異無統計學意義(P＞0.05)。結果如表 1所示。

表1 兩組心絞痛發作持續時間(x±s,min)及心血管事件發生率[例(%)]比較

2.2 出血事件發生率 兩組均未出現重度出血事件;聯合用藥組輕度出血 8例(18.6%),對照組輕度出血 5例(11.6%),兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

阿司匹林使血小板環氧化酶 -1(COX1)發生乙酰化,抑制其活性,從而阻止血栓烷 A2(TXA2)的形成,起到抑制血小板聚集,預防血栓形成的作用。潘生丁(雙嘧達莫)屬嘧啶類衍生物,為磷酸二酯酶抑制劑,它不僅具有抗血栓形成的作用,還有擴張血管、改善微循環作用。其作用機制為:抑制磷酸二酯酶,增加血小板中環磷腺苷(cAMP)水平;增強前列環素(PGI2)的活性,激活血小板腺苷酸環化酶;抑制血小板生成 TXA2。阿司匹林與潘生丁合用可協同抑制血小板聚集,提高抗血栓作用。研究表明兩藥聯用可有效降低非致死性腦梗塞與心肌梗死復發率[3],另有研究發現這兩種藥物聯用后對溶血磷脂酸(LPA)和磷脂酸(PA)的降低作用顯著增強,從而減少血栓病的發生率[4]。本研究顯示,心肌梗死溶栓后小劑量(100 mg/d)阿司匹林與潘生丁聯用 4周內,患者心絞痛的發作持續時間顯著縮短(P＜0.01),心絞痛發生率、心肌再梗死發生率均顯著低于阿司匹林單用組(P＜0.05),表明兩藥聯合應用降低 AMI溶栓后心血管事件發生率的效果優于阿司匹林單用。另外,聯合用藥組未出現心源性死亡病例,而對照組有 3例死亡(7.0%),均為發生心肌再梗死的患者。兩組心源性死亡率差異無統計學意義(P＜0.05),可能與所觀察的病例數較少有關。

出血事件是阿司匹林抗凝治療過程中最大的風險,且風險的高低呈劑量正相關[5]。本研究只用了低劑量(100 mg/d)阿司匹林與潘生丁聯用,并未發生重度出血事件,且與對照組比較未顯著增加出血事件發生率(P＞0.05),表明聯合用藥安全性較高,患者耐受性良好。

單用阿司匹林預防溶栓后心血管事件的效果差于聯合用藥組,可能與患者出現阿司匹林抵抗(AR)有關。Poulsen等[6]的研究表明,298例服用 150 mg/d阿司匹林的心血管疾病患者有 23.5%發生AR,并最終導致 AMI發生。Kras opoulos等[7]的研究亦發現,常規劑量 (75-325 mg/d)的阿司匹林用于預防心血管事件時,有 28%的患者出現 AR;而出現 AR的患者,心血管事件發生率高達 39%,明顯高于阿司匹林敏感的患者(16%)。本實驗結果提示,阿司匹林與潘生丁聯用可減少阿司匹林抵抗,增強了抗血栓作用,這可能與潘生丁的作用機制有關。

總之,阿司匹林與潘生丁聯用增強了抗血栓形成的作用,有效降低急性心肌梗死溶栓后心血管事件的發生率,患者耐受性良好。

[1] 彭 慧,李煥德.阿司匹林聯用雙嗯達莫的研究現狀[J].中南藥學,2004,2(2)∶104-106.

[2] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12)∶710-725.

[3] Leonardi-Bee J,Bath PM,Bousser MG,et al.Dipyridamole for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events a meta2analysis of individual patient data form rendamized controlled trials[J].Stroke,2005,36∶162-168.

[4] 吳秀娟,王 健,牛國平,等.阿司匹林和雙嘧達莫對血漿溶血磷脂酸及磷脂酸影響的臨床研究[J].中國老年學雜志,2007,27(14)∶1 398-1 399.

[5] Serebruany VL,Steinhubl SR,Berger PB,et al.Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192 036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials[J].Am J Cardiol,2005,95(10)∶1 218-1 222.

[6] Poulsen TS,Jorgensen B,Korsholm L,et al.Prevalence of aspirin resistance in patients with an evolving acute myocardial infarction[J].Thromb Res,2007,119(5)∶555-562.

[7] Kras opoulos G,Brister SJ,Beattle WS,et al.Aspirin“resistance”and risk of cardiovascular morbidity:systematic review and metaanalysis[J].BMJ,2008,336(7637)∶195-198.