PCI對左心室舒張或收縮功能的改善與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性研究

趙勇 王彥 李放 付紹莉 李玉蘭 王惠琴 齊強 劉丙木 周韋娜 李子志

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是心血管疾病中嚴重威脅人們身體健康和生活質量的疾病，是中老年最常見的心臟病，近年來我國CHD的發病率逐年升高并有年輕化的趨勢，其導致的左心室重構及心臟功能損傷與以后心力衰竭和心臟性死亡有直接關系。近年來對防治CHD患者心功能損害及其進展的研究日益受到重視，本研究從冠狀動脈病變的角度出發，研究經皮冠狀動脈成行術(PCI)術后左心室舒張功能和(或)收縮功能改善程度與冠狀動脈病變程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市第一中心醫院 2002至 2008年經冠狀動脈造影診斷為 CHD并成功實施冠狀動脈支架置入術的住院患者 108例，其中男 76例，女 32例；年齡 55～79歲，平均年齡 67歲；病程 1～20年。所有患者均為首次接受 PCI治療，且對病變狹窄在 70%以上的主要血管病變均行PCI術，其中針對前降支病變的支架植入術 81例，術后當時造影效果滿意。所有患者為術前有 1年以上內科口服藥治療史且仍有心絞痛發作，術后除口服阿司匹林 300 mg、硫酸氫氯吡格雷(波力維)75 mg外，其他術前藥物無改變。

1.2 納入及排除標準 依據國際通用的直徑法評定冠狀動脈狹窄程度，狹窄≥50%定為 CHD；成功實施 PCI的標準為植入支架過程順利，犯罪血管血運重建充分，支架部位無血栓、夾層、殘余狹窄，前向血流好，TIMIⅢ級；排除標準為具有下列任一種合并癥者:(1)心房顫動；(2)糖尿病；(2)心肌病；(4)心包炎；(5)瓣膜性心臟病；(6)心肌梗死后室壁瘤形成；(7)至術前未得到半年以上有效控制的高血壓；(8)術后未規律服藥；(9)術后仍有心絞痛發作。

1.3 研究方法

1.3.1 冠狀動脈病變積分:冠狀動脈造影采用 Judkins法，經由橈動脈途徑造影，個別病例導管輸送困難改為股動脈。冠狀動脈鈣化積分(CCS)對左主干、前降支采納改良 Gensini標準進行積分；≤25%為 1分，26% ～49%為 1.5分，50%為 2分，51%～74%為 3分，75%為 4分，76% ～89%為 6分，90%為 8分，91%～98%為 12分，99%為 16分，100%為 32分。左主干、前降支近段病變評分系數為 5，前降支中段病變評分系數為 4，回旋支近段病變加 5分，中遠段病變加 4分，右冠狀動脈近段病變加 4分，中遠段病變加 3分，次級分支病變均加 2分，側枝供血按 90%狹窄記分，冠狀動脈病變程度的最終積分為以上積分之和。按積分≤30分為低分組、＞30分為高分組進行分組。1.3.2 左心室舒張及收縮末內徑、射血分數(EF)、A峰、E峰及其比值(E/A)的測定[1，2]:所有病例均采用 GE VIVID Dimension彩色多普勒顯像儀，探頭頻率 2.5 MHz，取平臥位或左側臥位，平靜呼吸，常規二維及 M型超聲測定 EF、E/A。術前及術后 1個月測量 EF、A峰、E峰及 E/A，并對術前術后進行比較；根據術前冠狀動病變積分，分為低分組 83例，高分組 25例。其中術前 EF＜50%12例；入選病例中術前血尿酸水平經統計高于冠狀動脈造影正常 31例；術前左心室舒張功能或收縮功能與其冠狀動脈狹窄程度密切相關 67例。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 11.0統計軟件，計量資料以 ˉx±s表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組術后 EF值均較術前有顯著提高(P＜0.05或 ＜0.01)，且高分組術前術后 EF值改善程度明顯高于低分組(t=1.828，P＜0.05)；而 E/A比值則在術前術后均無顯著改變(P＞0.05)。見表 1。ˉx±s

表 1 2組 PCI術前術后 EF、E/A比較及EF改善程度的比較

3 討論

心功能的好壞直接影響 CHD患者的生活質量和存活率，及時改善冠狀動脈供血，糾正心功能不全對提高生活質量，減少住院費用，延長生存期有積極意義[3]。近年來對 CHD心功能方面的研究有些報道，主要集中在心功能的檢測方法、評價、危險因素等方面，冠狀動脈造影在CHD診斷中的價值和超聲心動圖對心功能評價的可靠性也有報道[4]。有資料表明，心肌缺血對左心室舒張功能和收縮功能有一定影響[2，5]，嚴重缺血時使心肌收縮功能下降，而影響舒張功能明顯的是前壁或前壁加下壁的心肌缺血。本研究從冠狀動脈病變的角度，主要針對前降支的病變，兼顧回旋支、右冠狀動脈病變和側枝形成情況[6]，對冠狀動脈病變程度進行積分，揭示成功的 PCI對心功能的影響，揭示冠狀動脈病變程度與成功PCI后心功能改善程度的相關性，對重視冠狀動脈血運重建特別是前降支供血從而改善左心室功能，改善預后，提高生活質量有重要價值

本研究顯示，低分組與高分組術后 1個月 EF值均明顯高于術前(P＜0.05)，EF值差值的均數比較高分組術后EF值改善程度明顯高于低分組(P＜0.05)；2組手術前后 30 d左右E/A比值差異無統計學意義(P＞0.05)。2組術后左心室收縮功能都有明顯改善，高分組左心室收縮功能改善程度明顯高于低分組，但對左心室舒張功能的影響未得出有意義的結論。可能是心肌能量缺乏或缺血雖然已明顯改善，但心肌收縮與舒張欠協調的慣性或原發性心肌硬度增加、心肌病變、室壁增厚、心肌纖維化在 PCI術后短期內不能快速改善所致[7]，以上因素可使心肌松弛性降低，左心室壁的順應性(硬度)正常或僅有輕度異常，但舒張早期跨二尖瓣壓力梯度下降，E峰降低，左心房代償加強收縮，A峰升高，E/A減小，術后 E/A減小的變化不大；而心肌能量缺乏或缺血已明顯改善后，心肌缺血導致的冬眠心肌或頓抑心肌明顯減少[8]，心肌收縮功能改善明顯，術后EF值提高，此種變化對術前缺血嚴重的病例更為顯著。

綜上所述，冠狀動脈病變嚴重程度直接影響著左心室功能，盡可能完全的血運重建可明顯改善心功能，對于術前心功能正常值內的 CHD患者成功 PCI仍可使心功能進一步改善，對有嚴重病變的 CHD患者，接受冠狀動脈的早期血運重建其心功能的改善更明顯，對適合病例行冠狀動脈的介入治療，最大程度做到完全血運重建，及時干預，防止心功能進一步惡化，提高生活質量[9]。本研究未能顯示較長時間段的左心室舒張功能的改善情況是該研究需進一步完善之處。

1 趙勇，劉玉霞，王惠琴，等.血清尿酸水平與冠心病的相關性分析.中國民康醫學，2005，17:408.

2 趙勇，李放，王彥，等.冠心病患者左心室舒張功能和或收縮功能與冠狀動脈病變的相關性研究.中國民康醫學，2006，18:17-19.

3 王鳳卿，王蘇梅，陳紅艷，等.社區護理干預對冠心病動脈粥樣硬化性心臟病患者生活方式的作用與效果.河北醫藥，2009，31:1259.

4 楊躍，陳在嘉，徐義樞，等.2DE心尖兩切面對心梗患者左心室容積和射血分數測定的重復性觀察.中國超聲醫學雜志，1990，6:219.

5 凌蘇，趙星祥.心臟不同部位缺血對心功能的影響.哈爾濱醫科大學報，1995，6:21-22.

6 李易.冠狀動脈側枝循環及其臨床意義.昆明醫學院學報，1995，4:36-37.

7 張運.關于舒張性心衰的若干問題.中華心血管病雜志，1995，23:151.

8 李科民，呂九華，翟全宜，等.心肌梗死左心室重構對心功能的影響及臨床意義.臨床心血管病雜志，1996，5:27-28.

9 武冬，封起明.急性心肌梗死合并代謝綜合征患者危險因素及冠狀動脈病變特點研究.中國全科醫學，2009，12:1759.