彩色多普勒及能量多普勒超聲在會陰部急癥中的診斷價值分析

趙勝利 李秀芬 葛英霖

引起急性會陰部疼痛的病因較多。本研究回顧性分析了105例急性會陰部疼痛患者的聲像圖特征及血流特點，旨在提高高頻超聲對此類疾病的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2001年至 2005年會陰部急病變患者 105例，年齡 2個月 ～80歲，平均年齡 31.5歲。急性睪丸炎20例，急性附睪炎 40例，急性會陰部壁水腫 3例，均經抗炎治療，隨訪 1～8周；會陰部外傷 9例，手術治療 8例，保守治療 1例；睪丸扭轉 15例，均經手術證實；睪丸附件扭轉 14例，因癥狀較輕，保守治療 1～3周后會陰部紅腫消退，局部觸痛結節消失，確診為附件扭轉 12例，因癥狀較重而行手術證實 2例；睪丸精原細胞瘤出血壞死經手術得到證實 1例，腹股溝斜疝嵌頓3例，均經手術得到證實。

1.2 儀器與設備 日本 ALOKA 5000SV，ATL3500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 7～10 MHz，對于會陰部水腫明顯者可結合 3.5～5 MHz。

1.3 檢測方法 用直接法，一般患者取平臥位，將患者陰莖固定于下腹部，使其充分暴露會陰部，于探頭及皮膚間適量藕合劑，對患者的會陰部、會陰部內容物及其血流分布情況進行仔細掃查，并與對側睪丸對比必要時可以囑患者立臥位檢查，以分辨精索與會陰部內容物關系。

2 結果

2.1 超聲診斷與手術病理結果或隨訪符合 99例，誤診 6例，診斷正確率為 94.2%，與文獻報道一致[1]。見表 1。

2.2 會陰部正常聲像圖表現 會陰部壁為厚約 ＜3 mm的光滑回聲光帶，無血流可探及，在聲像圖上一般不能辨別其層次。鞘膜腔內有少量液體，聲像圖上不易顯示。正常睪丸是一個卵圓形的低一中等回聲，其外周有一條細狹整齊的白膜光環，內部光點細密，分布均勻。內可見一條從睪丸周圍伸人與附睪平行的光帶，為睪丸縱隔。睪丸大小隨年齡的不同而有變化，一般長徑為 3.2～5.2 cm，厚徑為 1.6～2.6 cm，寬徑 1.8～3.5 cm。在睪丸后上方的附睪頭回聲呈三角形或新月形，內部回聲與睪丸相等或略低于睪丸內部回聲，其外周無光環，與睪丸以一暗帶相隔，其大小也隨年齡的不同而改變。附睪體部較扁，緊貼睪丸，呈薄條狀，與睪丸分界清楚，回聲強度較睪丸略高[2]。附睪尾呈新月形，包圍睪丸下極，內部呈中等回聲，睪丸內動脈自睪丸門進入睪丸，作放射形分布。彩色血流圖可見睪丸周圍及睪丸內有星點狀或條狀血流，可用脈沖多譜勒測得血流頻譜，對于兒童睪丸附睪，由于其睪丸附睪內血流速度較慢，此時結合能量多普勒超聲，可對睪丸、附睪內血流較清晰的顯示[3]。

表 1 彩色多普勒超聲對會陰部急癥各種病因的診斷結果 例

2.3 會陰部急癥的聲像圖特征

2.3.1 急性睪丸炎:睪丸可出現不同程度的腫大，形態飽滿，邊緣清晰，內部回聲彌漫性回聲增密，減低，分布均勻或不均勻，并且其受累側均出現比健側稍大，無明顯結節樣改變，探頭稍加壓出現明顯觸痛，可伴有鞘膜積液。彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示睪丸內血管擴張，流速加快，血流信號明顯增多血管阻力常降低，血流阻力指數(RI):0.25～0.64，當睪丸內 RI小于 0.5，應考慮為炎癥。見圖 1。

2.3.2 急性附睪炎:常表現為附睪尾部明顯腫大，邊緣不規則，可見形態不規則的低回聲結節，亦可附睪彌漫性腫大，內部回聲不均。若有膿腫形成，附睪就變得不規則，局部腫脹，內有透聲稍差的無回聲區。會陰部壁常增厚，回聲減低。會陰部壁增厚與附睪增大是附睪炎的典型表現，CDFI示附睪尾或整個附睪內血流信號增強。

2.3.3 睪丸扭轉:發病時間短者睪丸大小、形態及內部回聲可正常，CDFI示睪丸內及包膜下血流信號明顯減弱，甚至無血流。隨著發病時間的延長，可出現睪丸腫脹，回聲紊亂，并于其內可見形態不規則的低或高回聲結節，邊界不清。均伴有患側會陰部內積液。彩色血流提示睪丸內血流明顯減少，甚至消失，對于睪丸內血流消失的患者，同時做能量多普勒超聲檢查，以避免假陽性的出現。見圖 2。

圖 1 急性附睪炎聲像圖:附睪尾部明顯增大，回聲不均，CDFI血流信號增多

圖 2 睪丸扭轉聲像圖與健側對比:左圖為正常側，回聲均勻，血流豐富；右圖為扭轉側，回聲不均，未見明顯血流回聲

2.3.4 睪丸附件扭轉:于睪丸上極或附睪頭前、后方可探及大小不等，圓形、橢圓形、斑片狀、條索樣結節。結節回聲不均勻，呈高回聲、低回聲或混合性回聲，不伴聲影。常伴有睪丸炎、附睪炎，出現相應聲像圖表現。CDFI示結節內無血流信號。

2.3.5 會陰部外傷:單純會陰部血腫，超聲顯示會陰部壁增厚，睪丸本身正常，可見完整白膜回聲線。早期，睪丸周圍見液性暗區；當形成血塊時可見實性低回聲團塊，彌漫性血腫表現為多個大小不等的不規則暗區，內可見浮動細點狀回聲，有血塊時可見云絮狀低回聲區。睪丸挫傷時可探及患側睪丸腫大，包膜完整，形態無異常，內部回聲不均，睪丸周邊少量無回聲區，CDFI顯示睪丸血流信號增強。睪丸血腫時患側睪丸腫大，包膜完整，內部可見單個或多個不規則無回聲區，血腫較大時，睪丸形態失常，周圍可探及較大無回聲區，CDFI顯示睪丸血流信號增強。睪丸破裂時患側睪丸明顯腫大，包膜中斷，內部回聲雜亂，CDFI顯示睪丸血流信號減弱或無血流信號。見圖3。

2.3.6 會陰部壁急性水腫:會陰部壁明顯增厚，CDFI表現為會陰部壁內豐富的彩色血流信號，但睪丸和附睪內表現正常。

2.3.7 睪丸腫瘤出血壞死:睪丸明顯增大，形態不規則，實質內見囊實混合性回聲區域，境界尚清晰。CDFI顯示睪丸實質及團塊內血流信號增多。

2.3.8 腹股溝斜疝嵌頓:會陰部內不能探到明確的腫物，所見為雜亂腸道內糞便回升或脂肪團回升，如見到氣體回聲和腸蠕動，診斷更明確，會陰部內的疝內容回聲可一直向上延伸到腹股溝，并在腹股溝管內探及同樣的回聲是其特征。見圖 4。

3 討論

急性會陰部疼痛和(或)腫脹的原因有睪丸(精索)扭轉、睪丸附件扭轉、睪丸-附睪炎、睪丸外傷血腫或破裂、睪丸腫瘤出血、急性會陰部壁水腫、腹股溝斜疝嵌頓。在這些疾病中，睪丸扭轉最為緊急，一般需要在4h內手術處理，如在24h后手術，睪丸的生存率急劇下降，大約只有20%。因此，睪丸疼痛腫脹的病因學的鑒別診斷非常重要[4]。通過病史和體檢，睪丸扭轉診斷的準確率僅 50%[5]，單獨的放射性核素檢查或與實時超聲檢查結合已被認為是診斷睪丸扭轉有效方法，曾經還被認為是金標準。近年來，彩色多普勒結合能量多普勒超聲在鑒別睪丸扭轉和其他睪丸疾病方面因其準確率高、時間短，已被認為是最有用最可靠的方法。彩色多普勒結合能量多普勒至少與核素檢查一樣準確，其靈敏度為 86% ～100%，特異性為100%。

圖 3 睪丸挫傷形成血腫聲像圖:患側睪丸腫大，包膜完整，內部可見單個或多個不規則無回聲區

由于引起會陰部疼痛病因不同，彩色多普勒結合能量多普勒超聲顯示會陰部內部結構如睪丸、附睪等改變及血流信號異常亦不同，炎癥時組織充血水腫，血流信號增強；扭轉時因血管阻斷造成血流信號減弱或消失，外傷時睪丸腫大，血流信號增強或減弱，甚至無血液信號，可據此判斷病變累及程度，估測預后，指導下一步治療及觀察療效。同時亦可作為鑒別睪丸扭轉、睪丸附件扭轉的重要依據。在會陰部急癥中，主要是睪丸扭與急性附睪一睪丸炎鑒別，睪丸扭轉的聲像圖變化與炎癥極為相似，高分變率輝階聲像圖可做出形態學上的診斷，但不能判斷血流狀況，故不能確診扭轉及急性炎癥[6]。而彩色多普勒診斷睪丸是較易，其準確率達 97%～100%。

診斷睪丸扭轉注意事項:睪丸扭轉誤診多為假陰性及少數假陽性，睪丸扭轉的二維超聲表現是肯定的，當應用 CDFI診斷本病時，要盡量避免假陰性的出現，要注意以下幾點:(1)檢查者一定要注意與健側進行對比檢查。同時，檢查者手法要輕柔，以免增加患者的痛苦，從而使測得的數值不準確。(2)避免因儀器調節不當而造成的假陰性，其中包括彩色增益、彩色壁濾波、彩色血流速度范圍等。(3)要注意到在扭轉早期，因靜脈瘀滯而動脈搏動仍存在時，可造成假陰性。(4)兒童睪丸、附睪內血流速度較低，有時CDFI檢查不能良好的顯示血流信號，易出現假陽性的結果，這時可以結合能量多普勒檢查，可以更好的顯示低速血流信號。

所以，應用彩色多普勒及能量多普勒超聲檢查，既能提供睪丸形態學及內部結構變化，又能直觀地顯示睪丸內血流變化情況。通過與健側比較，判斷患側睪丸內血供的多少及有無。同時，CDFI為無創檢查、價格低廉且簡便有效，可重復檢查且檢查時間短，應作為會陰部急癥的首選檢查方法。

1 曹海根，王金銳主編.實用腹部超聲診斷學.第 2版.北京:人民衛生出版社，2006.315-332.

2 王微.彩色多普勒超聲在急性陰囊腫痛診斷中的應用.實用醫學影像雜志，2006，7:102-104.

3 張向陽，米成嶸，王文.彩色多譜勒超聲診斷陰囊急癥 68例.寧夏醫學雜志，2010，30:168-169.

4 Ll YJ，Wen Y，Gong WB.Value of CDFI in thediagnosis of testicular torsion.Chinese JUltrasound Med，2004，20:55-57.Chinese.

5 趙文軍.小兒睪丸扭轉診治體會.中國現代醫學雜志，2005，15:1091-1092.

6 董霏，童鋒.高頻超聲診斷小兒腹股溝陰囊急癥的臨床價值.全科醫學臨床與教育，2010，10:88-89.