持續質量改進對血液透析患者營養不良的影響

陳榮姣 鄧素紅 韋 紅 唐元秀 全麗霞

隨著血液透析技術的不斷發展,尿毒癥維持性血液透析(MHD)患者生命延長,但營養不良的問題日趨突出,發生率高而且普遍,國外報道MHD患者營養不良發生率為 23%～76%,其中約6%～8%的患者有嚴重營養不良[1]。國內發生率更高,為 60.1%～86%[2,3],不僅影響了患者的生活質量,而且也是并發癥和死亡率增加的一個重要因素。因此,及時防治營養不良對提高血液透析患者生活質量和延長生存期至關重要。持續質量改進(CQI)既是一種管理的哲學理念又是一套系統的管理方法。它廣泛用于質量管理標準化、科學化的管理體系,它為一個復雜系統開始和持續改進提供了一個理想的工作框架。20世紀 80～90年代,國外許多透析中心通過 CQI方法改善患者的貧血,糾正鈣、磷代謝紊亂和腎性骨病[4,5],降低了醫療費用。我科將CQI運用于MHD患者營養不良的管理中,取得了較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年 3月 ～2009年 3月對我科 114例 MHD患者進行為期 12個月的持續質量改進,其中男 69例,女 45例。年齡20～84歲,平均(55.2±16.6)歲。基礎病分別為慢性腎小球腎炎 47例,糖尿病腎病 19例,高血壓性腎病 18例,梗阻性腎病 8例,多囊腎 9例,系統性紅斑狼瘡 3例,其他 10例。

1.2 CQI的過程

由腎科醫師、責任護士共同組成 CQI團隊。運用 PDCA四步法,即設計(plan)、實施(do)、檢驗(check)、應用(act),團隊成員共同設計改善患者營養不良的治療流程和措施,并在實踐檢驗過程中不斷改進。第一步:計劃。團隊成員明確治療目標和各自的職責。首先團隊成員通過膳食調查、人體測量和生化檢測,了解患者的營養狀況,分析可能發生營養不良的原因,確定患者糾正營養不良的空間。腎科醫師負責營養不良治療流程的實施過程,對不合理的流程及時調整。第二步:實施。組織腎友會進行醫學講座,醫師向患者講解相關醫學知識及發生營養不良的原因及其危害性。護士指導患者進行詳細飲食記錄,隨時監測患者對飲食和治療的依從性。第三步:檢驗。每月進行膳食調查,評估患者的攝入量是否充足,每 3個月進行 1次人體測量,空腹抽血查血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)、膽固醇(CHOL)等相關指標。每月進行質量會議,對患者各項指標進行評估,根據結果再予以針對性調整干預。第四步:應用。如果通過連續性監測,患者的營養不良得到改善,我們就把修改完善的質量改進方案長期應用到臨床中。

1.3 營養狀況的評價

(1)膳食調查。采用飲食記錄連續記錄 3 d的飲食,計算平均每日每公斤體重的能量和蛋白質。(2)人體測量法。測定身高、空腹體重,計算體重指數,測量三頭肌處皮下脂肪厚度及上臂周經。(3)采用主觀全面營養評估法(subjeetive global assessment,SGA)。根據患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度,對透析患者于CQI前后進行綜合營養評估,分為營養良好,輕-中度營養不良和重度營養不良三種。

1.4 數據處理

采用 SPSS 13.0統計軟件完成,兩組患者 CQI前后ALB、HB、PA、CHOL的比較采用配對樣本 t檢驗,α=0.05。

2 結 果

CQI前 114例 MHD患者營養不良發生率 56.1%,其中輕中 -度營養不良 59例(51.8%),重度營養不良 5例(4.4%)。CQI后營養不良發生率降至 25.4%,其中輕 -中度營養不良27例(23.7%),重度營養不良 2例(1.8%)。反映營養狀態的生化指標如:ALB、HB、PA、CHOL與 CQI前相比,有統計學意義(P＜0.05),見表 1。

表1 CQI前后 ALB、HB、PA、CHOL的比較 ±s)

表1 CQI前后 ALB、HB、PA、CHOL的比較 ±s)

例數 ALB(g/L) HB(mg/L) PA(mg/L) CHOL(mmol/L)CQI前114 36.59±4.46 88.80±12.82 243.9±76.88 3.81±0.83 CQI后t值P值114 38.12±4.67 94.02±18.06 267.43±78.0 4.04±0.68 2.59 2.52 2.29 2.29＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

大量研究表明,營養不良是提示患者預后差的重要指標,并可能導致各種透析并發癥和死亡率增加,包括心血管事件和感染等[6]。營養不良常表現為低蛋白血癥,而低蛋白血癥是維持性血液透析患者預后不良的強預測因子[7]。引起營養不良的因素有:(1)蛋白質和熱量攝入不足。(2)透析不充分。(3)代謝性酸中毒、感染等并發癥。(4)透析丟失營養素。(5)心理及社會、經濟等因素。本組資料執行CQI措施后,通過對MHD患者營養狀況進行連續監測和不斷糾正,患者營養不良的發生率由56.1%下降至 25.4%,其中輕 -中度營養不良發生率由 51.8%下降至 23.7%,重度營養不良發生率由 4.4%下降至 1.8%;營養生化判斷指標如:ALB、HB、PA、CHOL等升高,與持續質量改進前相比有統計學意義(P＜0.05)。

實施CQI過程中,我們對患者飲食進行了科學的管理,醫師根據患者的體重、每周透析次數,確定個體化膳食標準,患者依據飲食處方進食。責任護士負責飲食登記和計算,評價患者飲食配合情況。我們遵循K-DOQI推薦的飲食攝入標準,如能量為 125.4～146.3 KJ?kg-1?d-1,蛋白質為 1.2 g?kg-1?d-1來指導患者飲食,50%以高生物價蛋白質為主,每日糖提供熱量占總熱量 55%～60%。CQI前,缺乏全面的營養知識是患者營養攝入不足的最主要原因,部分患者仍然習慣于保守治療的營養方式,蛋白質的攝入量不敢增加,部分患者擔心血脂升高,而限制糖、脂肪的攝入,導致能量供應不足,使蛋白質利用率下降。此外有些患者缺乏有關膳食結構的知識,如有的患者認為 100 g瘦肉就是 100 g蛋白質,還有的患者飲食觀念存在誤區,認為雞肉、魚肉為“發性”食物,能使疾病復發或加重癥狀,不可食用。而CQI后,我們對健康教育進行質量控制,按計劃出專欄和發放血透相關知識宣傳單,包括《透析患者飲食需知》和《各種食物成份含量表》,定期召開工休會。每例患者都有責任護士,將健康教育插入整個治療過程中,當患者遇到問題,責任護士隨時向他們講解有關知識。對重度營養不良的患者,透析中給予腸外營養,靜脈滴注25%葡萄糖、脂肪乳或氨基酸。江杰等[8]報道,透析中腸外營養干預可以提高血液透析患者營養狀況,也可以改善患者的血清氨基酸狀態。CQI的特點之一就是持續性,往往通過教育改變一個人的觀念或行為很困難,因此對患者和家屬的宣教應該是持續的。

有研究表明,MHD患者營養不良的發生及其嚴重程度與血透是否充分及蛋白質、能量的攝入密切相關,充分透析是改善MHD患者營養狀況的前提[9]。實施 CQI后,由專人根據患者病情、透析次數及體重等預先排好患者的透析時間,長期透析患者嚴格按照表格進行透析,未經醫師同意不得更改時間或減少透析次數,以保證患者接受系統的透析治療。充分的透析可以清除毒素,有助于改善胃腸道癥狀,糾正酸中毒和電解質紊亂,有助于內環境穩定。有資料表明,增加透析次數比延長透析時間效果要好,因為它能更好地控制血壓,改善胃腸道癥狀,減輕對胰島素的抵抗,增加能量和蛋白質的攝入[10]。長期透析的患者由于家庭、社會及經濟因素,常表現出抑郁情緒。而抑郁是影響患者食欲的一個重要因素,實施CQI后,我們應注意做好患者和家屬的工作,關心指導患者的飲食情況,使其主動合理飲食,提高自身的營養狀況。如尿毒癥患者由于促紅素生成減少,而出現腎性貧血,所以透析結束后護士為其注射EPO,不僅可改善貧血癥狀,還可改善患者的營養狀況,原因是貧血改善后,隨著食欲增加,蛋白質的攝入量亦增加。但是,CQI后仍有 29例營養不良患者,究其原因有 3例是高齡患者,活動量少,食欲、食量下降,以至蛋白質及能量攝入相對不足;有的因為伴發疾病或并發癥的影響;大部分是因為經濟條件較差,雖然知道飲食治療、充分透析和注射EPO的重要性,但是無法正常實施。因此,針對 MHD這一弱勢群體,需要社會各方面給予更多關注。

總之,MHD患者的營養管理和評價是一個重要問題,營養不良的發生涉及多種因素,營養不良的預防應該是持續性的,CQI是一個不斷循環的過程,沒有一個特定的起點和終點,它強調對系統進行整體連續的質量改進。應用 CQI的方法,對透析患者進行全面營養狀況評價和飲食指導,制定相應的措施,使營養狀況不斷得以改善,降低透析患者營養不良的發生率,有助于提高患者的生活質量,延長生存期。

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