脊柱術(shù)后并發(fā)下肢靜脈栓塞的風險及預防

陳用國，指導：蔡靖宇*（.安徽中醫(yī)學院，安徽合肥30038；.安徽省武警總隊醫(yī)院骨科，安徽合肥30038）

·現(xiàn)代醫(yī)學·

脊柱術(shù)后并發(fā)下肢靜脈栓塞的風險及預防

陳用國1，指導：蔡靖宇2*
（1.安徽中醫(yī)學院，安徽合肥230038；2.安徽省武警總隊醫(yī)院骨科，安徽合肥230038）

目的探討脊柱手術(shù)后靜脈栓塞形成的風險因素，并提出相關(guān)的預防措施及治療方法，以減少脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的形成。方法分析脊柱術(shù)后靜脈栓塞形成的相關(guān)因素，如：病例的病史特點、手術(shù)方法、麻醉方法及預后。結(jié)果靜脈栓塞與脊柱的手術(shù)方式、麻醉方法及是否存在脊髓神經(jīng)功能障礙相關(guān)。結(jié)論脊柱術(shù)后存在較多可能引起深靜脈血栓形成的因素，對脊柱手術(shù)前后應加強預防措施。

靜脈血栓栓塞癥；脊柱；術(shù)后；預防

現(xiàn)在隨著交通事故增多，脊柱受傷率及嚴重程度也越來越高。脊柱損傷后需手術(shù)的明顯增多。故脊柱手術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞的病例也較以前增多，并漸引起臨床醫(yī)師的重視，近年來國內(nèi)屢可見相關(guān)的臨床報道。靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）包括下肢深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。外科手術(shù)中骨科手術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓的發(fā)生率遠較其他手術(shù)（普外、泌外等）高，據(jù)國際血栓與止血學會（ISTH）公布的AIDA研究結(jié)果顯示，骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為43.2%。靜脈血栓栓塞癥在骨科手術(shù)中以關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為常見，但脊柱手術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓的亦不少見。下肢深靜脈血栓形成可造成潰瘍、下肢長期腫脹尚無有效的治療方法。血栓脫落所導致的肺栓塞常常是致命的［1］。因此，預防和治療脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥非常重要。

1 DVT和PTE的概念及誘因

靜脈血栓栓塞（VTE）包括DVT和PTE，DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病：好發(fā)部位為下肢，常見于骨科手術(shù)后。PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致呼吸功能障礙和肺循環(huán)疾病。DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。DVT是PTE栓子的主要來源。深靜脈血栓的形成多是各種因素的綜合作用，直接后果都表現(xiàn)為抗凝物質(zhì)缺乏纖維蛋白溶解異常或抗凝物質(zhì)缺乏。19世紀，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大主要因素是靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，其中血流滯緩和高凝狀態(tài)尤為重要。高齡、存在神經(jīng)損傷、既往有靜脈血栓栓塞病史、長期臥床、惡性腫瘤病史等是血栓栓塞的高危因素。而脊柱手術(shù)行后路手術(shù)患者俯臥位使腹腔、盆腔靜脈瘀滯，導致血流滯緩，術(shù)中患者俯臥位可壓迫髂血管，術(shù)后靜脈輸液，靜脈內(nèi)注射各種高滲性、刺激性溶液對靜脈壁造成損傷后，會使靜脈內(nèi)膜下基底膜和結(jié)締組織中的膠原裸露并釋放多種活性物質(zhì)，使血小板黏附其上而發(fā)生聚集，就構(gòu)成血栓形成的基礎(chǔ)，激活的凝血酶和其他凝血因子在局部達到了凝血所必需的濃度時，便導致血栓的形成。在手術(shù)之后，一方面有部分患者合并神經(jīng)損傷致癱瘓，均導致下肢活動減少，缺乏下肢肌肉對靜脈的擠壓作用及血管舒縮反應，導致血流滯緩。另一方面患者須長期臥床等待植骨融合，術(shù)后因組織損傷引起血小板凝聚能力增強，纖維蛋白溶酶和血清前纖維蛋白溶酶活化劑兩者的抵制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少，加上失血、脫水藥的應用都會使血液呈高凝狀態(tài)。近年來有大量研究表明炎癥在DVT形成過程中起關(guān)鍵作用［2］，已證實IL28是靜脈血栓的一個獨立危險因素［3］，炎癥可通過活化單核細胞和趨化因子和內(nèi)皮細胞釋放細胞因子參與凝血系統(tǒng)的激活，促使機體形成高凝狀態(tài)。急性炎性損害時體內(nèi)大量的炎性因子可下調(diào)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM），TM的下調(diào)不僅減少蛋白的活化，而且增加內(nèi)皮對炎癥介質(zhì)的敏感性從而增加血管的通透性、促進白細胞的黏附以及降低內(nèi)皮表面抗栓特性［4］。

2 發(fā)生率

不同的脊柱手術(shù)涉及年齡、體位，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷大小、出血多少及手術(shù)時間不等，因此，不同的脊柱手術(shù)其DVT的發(fā)生率不盡相同［5］。年齡是DVT發(fā)生率的重要因素，兒童DVT僅見于多發(fā)創(chuàng)傷，一般將超過40歲作為高危因素，以后每增加10歲，危險性增加1倍［6］。較大的脊柱手術(shù)如脊柱融合手術(shù)或脊柱腫瘤切除重建，其發(fā)生率略高［7］。Velmaho s等［8］從文獻中發(fā)現(xiàn)脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者術(shù)后DVT的發(fā)生率可能更高。Tetzlaff［9］等觀察兩組分別采用全麻和硬膜外共80例腰椎手術(shù)，由同一組醫(yī)生操作，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組的DVT發(fā)生率明顯低于全麻組。不同脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率0.9%～15.5%不等。有文獻報道兩個節(jié)段以內(nèi)的單純椎間盤切除椎板切除術(shù)后或單純椎間盤切除深靜脈血栓的發(fā)生率低于1%，擴大椎板切除術(shù)后和脊柱融合深靜脈血栓的發(fā)生率分別為0.3%和2.2%，脊髓損傷患者血栓栓塞的發(fā)生率則更高。雖然脊柱術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生肺栓塞會導致死亡。因此應引起足夠的重視，故強調(diào)脊柱手術(shù)后血栓栓塞的預防同樣不過分。

3 診斷

3.1 物理檢查脊柱手術(shù)后如患者出現(xiàn)下肢腫脹或疼痛，或不敢主動作踝關(guān)節(jié)背伸運動，應警惕DVT的可能。由于脊柱手術(shù)后，特別是腰椎手術(shù)后，大部分患者有下肢的神經(jīng)根癥狀及體征，容易于DVT所致的下肢疼痛相混淆，應進一步行彩超檢查。

3.2 超聲檢查用雙相多普勒超聲來檢查和研究DVT在許多醫(yī)院已成為標準的診斷手段。Walker等［10］通過與靜脈造影的對比，發(fā)現(xiàn)雙相超聲對近端深靜脈栓塞有100%的特異性、敏感性和準確性。但是由于超聲技術(shù)的復雜性和操作經(jīng)驗的高度依賴性，其檢查結(jié)果可能差異較大，并由此影響著對血栓的診斷和治療。另外雙相超聲掃描法對于小腿的孤立性血栓的診斷可靠性很小［11］，對肥胖者亦不適合，而且不是對所有患者均能進行髂靜脈檢查。利用這種無創(chuàng)檢查，對血凝塊進行檢測。當前的血栓診斷，要么是直接檢測出血栓栓子，或是通過檢測出血流瘀塞來間接反應。近來，彩色血流多普勒超聲的應用，為DVT提供了更為精確的診斷，減少了由于使用者的主觀因素所帶來的誤差。

3.3 靜脈造影是診斷DVT的金標準，被認為是評估DVT存在和發(fā)展的最可靠和最有預見性的檢查方法。然而，由于它是一種侵入血栓性靜脈炎、血栓形成、心衰和慢性腎衰的加重。因此，它作為術(shù)后下肢深靜脈栓塞的掃描方法的應用有所下降，只有臨床上高度懷疑存在DVT的可能性，而超聲檢測法又不適于使用或由于使用經(jīng)驗不足時，靜脈造影仍是可供選擇的方法。一旦診斷明確應早期下肢制動，以防栓子脫落進入肺或大腦等重要臟器，同時進行擴容、溶栓、抗凝等治療。PTE的出現(xiàn)一般較突然，持續(xù)胸膜炎樣痛或者合并呼吸困難是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實變，多由DVT發(fā)展而來。PTE的治療應立即給予臥床，在DVT治療原則的基礎(chǔ)上應用鏈激酶、尿激酶等快速溶栓治療，加強監(jiān)測及支持治療，或放置腔靜脈濾。

4 預防與治療

由于DVT早期的癥狀與體征不明顯，難于被發(fā)現(xiàn)和認識，有的以急性肺栓塞或死亡為首發(fā)征象［12］，因此臨床上更強調(diào)對其的預防。預防措施主要有物理方法、下腔靜脈過濾器、藥物。其中物理方法包括術(shù)后早期活動、彈力襪、足底靜脈泵、間斷充氣加壓襪。藥物包括阿斯匹林、低分子右旋糖苷、肝素、華法令、低分子肝素。鑒于脊柱術(shù)后深靜脈栓塞的低發(fā)生率及顧慮抗凝藥物所帶來的并發(fā)癥［13］，如硬膜外血腫或身體其他部位的出血，因此大多數(shù)學者不主張使用抗凝藥物，而認為采用常規(guī)的物理方法預防已足夠，如間斷充氣加壓襪。Smity等［14］對317例脊柱重建手術(shù)患者進行了前瞻性研究，所有的患者術(shù)后均采用下肢氣壓襪進行了預防，總的栓塞率為2%。對于肺栓塞的預防，下腔靜脈過濾器則是可供選擇的較好方法之一。美國胸科醫(yī)師學會（American college ofchest physicians，ACCP）建議的擇期脊柱手術(shù)的DVT預防指南為：（1）除早期、持續(xù)活動外，對沒有其他危險因素的患者無需常規(guī)采取血栓預防措施；（2）對于有其他危險因素的患者可采取下列任意一種預防措施：術(shù)后單用低劑量普通肝素（UHF），單用低分子量肝素（LMWH），或單用物理方法如下肢充氣加壓裝置等，對有多個危險因素的患者推薦聯(lián)合使用肝素和物理方法［15］。O′Donnell等［16］報道低分子肝素可將手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率從25%降到8%，并且將肺栓塞的發(fā)生率降低90%。

綜上所述，根據(jù)脊柱手術(shù)深靜脈栓塞形成的特點，應該重視以下幾個方面：（1）對于術(shù)前合并有高危因素或者考慮手術(shù)時間可能較長、術(shù)中需置入人工材料的患者，應進行詳細的有關(guān)血液黏滯度的檢查，必要時行下肢超聲檢查，了解血液流變學和下肢血管的功能狀況，并根據(jù)檢查結(jié)果，采取必要的藥物或物理方法預防；（2）術(shù)中俯臥位時保持腹部懸空，盡量避免對下腔靜脈及髂靜脈的壓迫；（3）術(shù)中嚴密監(jiān)測并保證充足的血容量；（4）減少脊柱手術(shù)中如骨水泥等大量散熱人工材料的使用；（5）如需植骨融合，應同時使用堅強內(nèi)固定，以提高病變脊椎的即刻穩(wěn)定性，從而縮短患者的臥床及制動時間；（6）術(shù)后鼓勵并幫助患者早期進行下肢肌肉收縮、踝背伸及下肢直腿抬高鍛煉；（7）重視患者圍手術(shù)期的處理及術(shù)后的觀察。特別是對于合并高危因素者。確診已形成靜脈血栓的患者須臥床休息，急性期需絕對臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體活動過多及腹壓過高，引起血栓脫落。患肢抬高，以利于靜脈回流，減輕水腫、疼痛。DVT發(fā)病1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。治療可分為非手術(shù)和手術(shù)。非手術(shù)治療包括溶栓、抗凝。溶栓主要是激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，溶解已形成的血栓，并預防復發(fā)，血栓完全或部分溶解可減少致命性肺動脈栓塞的危險，并可保護靜脈瓣，保持血管通暢以大大減少血栓后遺癥的發(fā)生。溶栓治療應本著：大量、持續(xù)、短程的原則。溶栓效果在DVT急性期（病程少于7～10 d）較好；溶栓效果在遷延期（病程10～60 d）較差；在后遺癥期（病程在60 d以上）溶栓無效。但溶栓藥能使循環(huán)中纖溶酶增多，致使循環(huán)中的纖維蛋白原和其他凝血物質(zhì)降低，出血的并發(fā)癥也隨之增加。目前主要用的藥物是尿激酶。因此靜脈溶栓治療不是常規(guī)應用的方法，主要適用于急性大面積肺栓塞伴血流動力學不穩(wěn)的患者以及較嚴重的髂股靜脈血栓有肢體壞疽危險的患者。抗凝治療可以阻止血栓蔓延，在深靜脈血栓治療中起著無可替代的作用［17］。有效的抗凝治療可使致死性肺栓塞發(fā)生率降低到1%左右。雖然近年研究顯示積極的手術(shù)取栓對于急性期髂股靜脈血栓有很好的近期效果［18］。但也有臨床對照試驗顯示遠期效果無明顯的統(tǒng)計學差異，僅部分靜脈瓣膜功能的檢測指標優(yōu)于保守治療，并隨時間差異逐漸消失。目前得到一致認同的手術(shù)適應證是缺血性下肢深靜脈血栓等髂股靜脈血栓癥狀嚴重，有致肢體壞死危險的患者。

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1007－4813（2010）05－0750－03

2010－06－08）

陳用國，在讀碩士研究生。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

*通信作者：蔡靖宇，主任醫(yī)師，教授。Tel：15905695522