腰硬聯合麻醉在老年病人下腹部會陰部及下肢手術中的應用

王保華（長春中醫藥大學附屬醫院麻醉科，吉林長春130021）

腰硬聯合麻醉在老年病人下腹部會陰部及下肢手術中的應用

王保華
（長春中醫藥大學附屬醫院麻醉科，吉林長春130021）

目的觀察腰麻－硬膜外聯合麻醉（CSEA）用于老年病人低位手術的麻醉效果及安全性和可行性。方法擇期行下腹部、會陰部及下肢手術患者126例，年齡65～95歲，平均73.2歲，體重42～85kg，ASAⅡ～Ⅳ級，全部采用腰麻－硬膜外聯合麻醉。觀察麻醉效果、阻滯平面、呼吸及血流動力學變化以及術中和術后不良反應及并發癥的發生情況。結果部分患者出現一過性血壓下降，加快輸液后得以糾正，其中3例血壓下降超過30%，給予麻黃素6～12 mg后糾正；2例術中心率小于45次／min，給予阿托品0.5～1.0 mg后恢復。2例因平面不夠硬膜外給藥后達到手術要求，2例因手術時間較長追加硬膜外藥后完成手術。其余病人未見麻醉平面偏高而嚴重影響呼吸和出現嚴重心動過緩者，循環、呼吸基本穩定。術后隨訪無頭痛、惡心、嘔吐等麻醉相關并發癥。結論CSEA起效迅速，效果確切，只要嚴密監測，精心管理，用于老年患者低位手術是安全、可行的。

腰麻－硬膜外聯合麻醉；老年病人；低位手術

腰麻－硬膜外聯合麻醉（CSEA）是近年來新開展的麻醉方法，由于起效迅速，局麻藥用量小，局麻藥中毒的發生率低，肌松完全，效果確切，又可通過硬膜外導管給藥延長麻醉時間以及可以進行術后硬膜外鎮痛等優點，而被廣泛應用于腹部以下部位的外科手術麻醉，筆者將CSEA應用于126例老年病人下腹部、會陰部及下肢手術中，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料擇期手術患者126例，男73例，女53例，年齡65～95歲，平均73.2歲，體重42～85kg，ASAⅡ～Ⅳ級。其中會陰部手術80例，包括肛門病、TURP、陰莖癌部分切除及睪丸癌根治術等；下肢手術32例，包括人工頭置換術、骨性關節炎人工關節置換術、下肢骨折切復內固定術及膝關節病關節鏡探查清理術等；下腹部手術14例，包括斜疝修補、膀胱切開取石及卵巢囊腫切除術等。術前合并心腦血管疾病42例，包括高血壓、冠心病、陳舊性心梗、腦出血、腦血栓后遺癥等；ECG變化包括ST-T改變、心肌缺血、束支傳導阻滯及各種性質的心律失常等；肺部疾患26例，包括慢性支氣管炎、哮喘、肺心病及COPD等。另外還有糖尿病、腎衰、肝功損害等多種合并癥。上述合并癥皆經內科會診、治療，待病情穩定后行擇期手術。

1.2 麻醉方法常規禁食水，降壓藥服至術晨，血壓控制在180／110 mmHg以下；口服降糖藥至少提前30 d改為針劑胰島素，血糖控制在10mmol／L以下；接受抗凝治療者須停藥待抗凝作用降至安全范圍方可麻醉。入室后，開放靜脈，先輸膠體擴容；常規監測血壓、呼吸、脈搏、心電及血氧飽和度。患者左側臥位，略呈頭高位，常規消毒鋪單，用山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產的一次性聯麻包穿刺，穿刺點為L2～3或L3～4椎間隙。硬膜外穿刺成功后，用25 G針內腰麻針進行蛛網膜下腔穿刺，腦脊液流出后注入重比重局麻藥2～2.5 mL，局麻藥為0.75%布比卡因2mL和10%葡萄糖1 mL混合液。注入速度約為0.1～0.2 mL／s，20～30 s注完，隨即拔出腰麻針，頭向置入硬膜外導管3 cm并固定好。翻身后認真測試并調整平面，使其不超過T8，下肢手術者平面控制在T10以下。平面不夠者，硬膜外腔給予1.72%碳酸利多卡因3 mL，之后根據麻醉平面及手術時間酌情追加。術中可根據情況給予少量咪唑安定、依托咪酯等鎮靜藥物，面罩吸氧3～5 L／h并監測呼吸情況。手術時間較長的，定時監測血氣、血糖。

2 結果

部分患者出現一過性血壓下降，加快輸液后得以糾正，其中3例血壓下降超過30%，給予麻黃素6～12mg后糾正；2例術中心率小于45次／min，給予阿托品0.5～1.0 mg后恢復。2例因平面不夠硬膜外給藥后達到手術要求。手術時間10～15 min，2例因手術時間較長追加硬膜外藥后完成手術。麻醉平面皆在T8以下，未見麻醉平面偏高而嚴重影響呼吸和出現嚴重心動過緩者，循環、呼吸基本穩定。全組病例鎮痛完善、肌松良好，麻醉效果滿意，術后隨訪無頭痛、惡心、嘔吐等麻醉相關并發癥。

3 討論

目前，手術中高齡患者所占比例已高達30%［1］，老年病人由于器官老化、代償能力降低、術前合并癥較多等原因，術中和術后的發病率和死亡率較高，因此麻醉、手術的風險遠遠高出一般年輕人。統計表明70歲以上老年人與手術有關的死亡率約增加3倍，與麻醉有關的約為2%［2］。所以，老年病人的麻醉一直是麻醉醫生較為關注的問題之一，麻醉方式的選擇和術中的管理非常重要。麻醉選擇方面目前主要是全麻和椎管內麻醉，兩種麻醉方式應用于老年病人手術，尤其是下肢手術的利弊，國內外做了許多相關研究，爭議也較大。全麻最大的優點在于能夠進行有效地通氣，管理方便。但在誘導和拔管時應激反應明顯，循環波動較大，特別是對原有高血壓、冠心病病人尤為不利，再加上老年病人多伴有呼吸系統疾病以及肝腎功能減退，術后容易發生呼衰、蘇醒延遲等情況，并發癥較椎管內麻醉為多。椎管內麻醉可以降低心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、深靜脈血栓、低氧血癥等并發癥的發病率［3］，因而用于老年病人優點較多。但椎管內麻醉中，單純硬膜外麻醉誘導時間長，尤其是下肢手術，由于神經較粗大，常發生阻滯不全、不能及時鎮痛及上止血帶疼痛等情況，有報道阻滯不全和失敗的發生率高達9.5%［4］。以往觀念認為高齡患者腰麻時平面容易上升，易導致低血壓，因此對于老年患者尤其是合并高血壓、心肺功能不全等患者腰麻被列為相對禁忌。但國外早有腰麻用于高齡患者的報道，只要操作得當，術中認真管理，效果是滿意的［5］。近年來新型穿刺針和新的局麻藥相繼問世，腰麻－硬膜外聯合麻醉（CSEA）方法應運而生。CSEA是近10多年來發展起來的新的麻醉方法，它綜合了腰麻和硬膜外麻醉的優勢，具有起效快、鎮痛效果確切、肌松完善、局麻藥用量少［6］、術后并發癥較少［10］等特點，還可以通過硬膜外導管調節麻醉平面、延長麻醉時間及術后鎮痛，目前已廣泛應用。CSEA用于高齡患者的報道也日見增多［7-9］。

研究表明，盡管術前合并有高血壓、冠心病等合并癥，但只要控制好平面，術中認真監測，效果是安全、滿意的。本組實驗結果與文獻報道也基本一致。全組麻醉平面控制在T8以下，呼吸、循環基本穩定，僅3例出現血壓明顯下降，考慮可能是手術時間較短，液體量相對不足所致，通過加快輸液，適量給予麻黃素升壓，很快恢復；2例心率下降，給予阿托品對癥后恢復。術后回訪無頭痛、惡心、嘔吐等并發癥。

總之，老年病人尤其是高齡病人，麻醉方法的選擇不能一概而論，總體原則是：安全、效果滿意、用最低有效劑量、生理擾亂小，尤其是對術前有心腦血管及呼吸系統多種合并癥者尤為重要。通過126例的臨床觀察，筆者認為，只要術前妥善處理好各種合并癥，麻醉認真操作，控制好注藥速度和麻醉平面，術中嚴密監測，精心管理，CSEA用于老年患者低位手術是安全、滿意的。

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1007－4813（2010）05－0758－02

2010－07－12）

王保華（1967－），男，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉醫學。