高強度聚焦超聲聯合肝動脈介入化療治療45例中、晚期肝癌的臨床研究

莊興俊,歐娟娟,高云姝,高百春,顧 軍

(解放軍401醫院綜合科,青島266071)

原發性肝癌是我國最常見的十大惡性腫瘤之一,我國肝癌死亡率已上升為癌癥死亡率的第2位。肝動脈介入化療(TACE)是目前治療中、晚期不能手術的原發性肝癌的首選療法,但單純TACE難以使腫瘤區域中對化療藥物耐藥及有側支血供的癌組織完全壞死,高強度聚焦超聲(HIFU)為有效的腫瘤深部熱療方法,對放、化療抗拒的腫瘤組織仍具有較強的殺傷效應,采用 TACE和HIFU治療相結合,利用HIFU精確定位、精確治療的優勢,在栓塞治療的基礎上對腫瘤組織實施進一步的治療,能有效克服TACE的不足,進一步提高中、晚期肝癌姑息性治療的療效。本院腫瘤科從2003年開始采用HIFU聯合TACE對中、晚期肝癌進行綜合治療,取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 研究對象 全組共45例,男33例,女12例,年齡35～70歲,中位年齡53歲。將患者分為A組23例,B組 22例。

1.1.1 入組條件 (1)不能手術或拒絕手術者;(2)年齡25～70歲;(3)KPS評分大于或等于60分;(4)按最新中國抗癌協會專業委員會2001年通過的“原發性肝癌臨床診斷標準”確診的肝癌病例或經病理證實的原發性肝癌;(5)無明顯骨髓抑制(白細胞大于或等于3×109/L,血小板大于或等于80×109/L)和無明顯腎功能損害;(6)肝硬化Child-Pugh分級A或B;(7)所有患者均獲知情同意;⑧肝臟左葉腫瘤 。

1.1.2 排除標準 (1)肝硬化Child-Pugh分級C;(2)出現肝外轉移和(或)遠處轉移;(3)腫瘤的邊界超出HIFU治療范圍者;(4)合并其他內科疾病無法完成治療計劃者;(5)炎癥型肝癌;(6)肝臟腫瘤體積超過整個肝臟體積的3/4。

1.1.3 剔除標準 (1)沒有按計劃完成者;(2)治療中出現治療區域外新的肝內及肝外轉移病灶;(3)治療期間出現嚴重不良反應不能繼續耐受治療及合并其他疾病經治療后仍無法控制者。

1.2 治療方案 A組先行TACE治療后再行HIFU治療,B組單純行HIFU治療(治療劑量同A組),末次介入治療和HIFU治療間隔時間為2周。治療前后均查CT評價療效。

1.2.1 TACE 經股動脈插管作肝動脈造影,超選至靶動脈,一次大劑量沖擊療法,同時進行肝動脈栓塞治療。經導管注入化療藥物后用碘油乳劑行周圍性栓塞,再用明膠海綿行中央性栓塞。化療藥物及劑量:氟尿嘧啶(5-Fu)1g,順鉑(PDD)40～60mg,表阿霉素40～80mg,絲裂霉素6～10mg。

1.2.2 HIFU 治療劑量 20s,40s,8次,1次/周,總療程3～4周,治療技術及步驟:(1)采用真空墊制作體位固定裝置;(2)訓練患者平靜呼吸;(3)在體模固定下做治療體位的外置B超定位;(4)HIFU治療儀內置B超定位靶區,正常重要臟器的確認,逐層勾畫治療靶區。

1.3 療效評價標準 近期療效評價:按WHO實體瘤的療效評價標準評定,在治療結束后3個月查腹部CT進行評價。完全緩解(CR)為腫瘤完全消退,并持續超過4周;部分緩解(PR)為腫瘤消退大于或等于50%,并持續超過4周;穩定(SD)為腫瘤消退小于50%或增大小于25%,并持續超過4周:病變進展(PD)為腫瘤增大大于或等于25%或出現新病灶。CR+PR為近期治療有效例數。

2 結 果

A組CR 2例,PR 17例,CR+PR占82.6%;B組CR 0例,PR 13例;CR+PR 59.1%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.97,P=0.03)。肝臟急性不良反應A組1級3例,2級1例,無3、4級不良反應。B組1級2例,無 2級以上不良反應。

3 討 論

TACE是目前治療不能手術原發性肝癌的首選療法,已成為肝癌治療的主要手段,通過碘油和抗癌藥物混合栓塞腫瘤血管,明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈后,其殺滅腫瘤細胞的作用已得到大多數學者的公認[1-2]。但單一采取 TACE治療效果并不理想[3-5],尤其是肝癌腫塊較大時,TACE術后腫瘤壞死率不超過44%[6]。肝癌的腫瘤血供十分復雜,當動脈栓塞后很快建立側支循環,使得腫瘤重新建立新的血供,且腫瘤組織中只有部分腫瘤細胞對介入化療藥物敏感,對化療藥物耐藥的腫瘤細胞成為腫瘤再生的隱患。臨床上反復行TACE患者胃腸道反應、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應會逐漸加重。

HIFU是在腫瘤組織內利用高溫、空化效應等物理作用破壞腫瘤組織,使對化、放療敏感及抵抗的腫瘤組織均能發生凝固性壞死,組織細胞不可逆破壞,可有效地緩解腫瘤耐藥及后期建立側支循環導致的腫瘤復發和再生。而TACE有助于控制局部血流,利于靶區升溫,提高HIFU療效[7]。其機制:(1)TACE抗癌藥栓塞腫瘤能殺滅大部分癌細胞;(2)TACE能阻斷或減慢腫瘤區血流,使HIFU治療時產生的高溫能量不易隨血流帶走,且腫瘤組織由于血供減少,腫瘤細胞增殖減慢甚至發生大面積凋亡;(3)TACE治療時腫瘤區內填充的碘油在HIFU治療時溫度升高,熱能保持時間長,對HIFU治療劑量達到有效補充,對腫瘤細胞殺傷力更強。

平掃聯合增強CT檢查評價TACE聯合HIFU治療肝癌效果的優點:能顯示凝固性壞死區,呈低信號區,增強掃描能清楚顯示低密度區及邊緣有無強化表現。患者治療前,治療后2周、1個月CT平掃及增強掃描檢查示腫瘤區完全無強化、腫瘤血供阻斷呈凝固壞死16例;腫瘤區周邊少許強化、腫瘤血供未完全阻斷4例,追加HIFU治療后示完全無強化。

本研究結果提示,采用HIFU聯合TACE治療中、晚期肝癌可使患者得到更高的臨床獲益及臨床緩解率,療效顯著優于單一的TACE或HIFU治療,為原發性肝癌的無創原位滅活提供了一個較佳的治療方案。

[1]楊建勇,陳偉.介入放射學臨床實踐[M].北京:北京科學出版社,2002:133.

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[6]Higuchi T,Kikuchi M,Okazaki M,et al.Hepatocellular carcinoma af ter t ranscatheter hepatic arterial emoembolization.A histopathologic study of 84 resected cases[J].Cancer,1994,73:2259.

[7]潘春華,羅榮城.高強度聚焦超聲治療腫瘤原理及應用原則[J].中國腫瘤,2003,12(9):530.