腹膜活檢對不明原因腹水的診斷價值

陳小銀,田禮義

(湖北省荊州市第二人民醫院消化內科 434000)

腹水是臨床常見的病癥,常見病因有肝硬化、結核性腹膜炎、腹膜轉移癌和腹膜惡性腫瘤[1],一般通過病史、常規輔助檢查以及腹水脫落細胞檢查等能明確病因,但臨床上仍有不少病例通過以上檢查不能明確診斷,以至于影響治療。本科自2004年3月至2009年3月開展腹膜活檢術以來共對58例不明原因的腹水患者進行了腹膜活檢,其中52例明確了病因,確診率達到89.66%,為治療提供了明確的依據,現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 58例均為住院患者,其中,男 31例,女 27例;年齡20～78歲,平均49歲。均為體檢發現有程度不等的腹水,經詳細詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、腹水常規檢驗和細胞學檢查,以及B超、胃腸內窺鏡和(或)消化道造影,CT和(或)MRI檢查仍不能明確診斷,或上述各種檢查結論相互矛盾的患者。

1.2 方法 采用Abram胸膜活檢套針,術前檢查出、凝血時間及凝血酶原時間,異常者予以糾正。穿刺前囑患者排盡尿。在臍與左或右髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點,或B超下有可疑腹膜病灶者則可在B超引導下穿刺。常規鋪巾,自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因局部麻醉,記錄麻醉時自皮至見到腹水時腹壁厚度(腹壁厚時可結合超聲定位時測量的進針深度),以便確定活檢時進針深度。先以12號粗針擴皮,然后根據腹壁厚度、腹腔積液量的多少及個人習慣將胸膜活檢針針芯拔出1格(10mm)或 2格(20mm),刺入皮膚,待有明顯落空感,推出針芯,使活檢針前端凹槽面貼緊腹膜,然后使活檢針漸與腹壁平行,推動扳機,切割刀自動切下所需腹膜組織,隨即拔出活檢針,在凹槽處取出組織,浸泡于10%甲醛液中固定。按此法,在不同的方向取腹膜組織3～5塊,固定后送檢。活檢術后常規消毒穿刺點,無菌紗布按壓并覆蓋。

2 結 果

2.1 病理學檢查 58例患者經腹膜活檢病理學檢查,其中腹膜轉移癌30例,結核性腹膜炎18例,腹膜間皮瘤4例,其他6例未能經此確診,經進一步檢查、治療及隨訪,其病因為慢性活動性肝炎3例,另3例未能確診。

2.2 術后并發癥 (1)疼痛:活檢時患者有瞬間疼痛感,活檢結束后即消失,但均能耐受。6例(10.34%)訴術后局麻藥效消失后有輕微的局部疼痛,均未經特殊處理,數小時后自行緩解。(2)腹水外漏和腹壁下積水:此活檢針較常規腹穿針粗,大量腹水者穿刺后易形成腹水外漏或滲至皮下,為防止腹水外漏、外滲,作者采取了穿刺后適量放腹水以減輕腹腔內壓力,術后取穿刺部位向上側臥位,局部用蝶形膠布包扎等預防措施,僅4例(6.90%)發生腹水外漏外滲,經用消毒的青霉素橡皮蓋扣緊針孔處,加壓包扎3～5d,利尿、輸注人體清蛋白等措施,腹水外漏自行消失。(3)出血:4例(6.90%)活檢后見少量血液從穿刺針管中流出,稍等片刻后出血即停止,未見發生術后穿刺部位出血。(4)術后感染:無1例發生穿刺部位或腹腔感染。

3 討 論

臨床中腹水良惡性判斷一直是困惑臨床醫師的難題,吳麗娟等[2]報道FCM細胞DNA分析用于胸腹水良惡性診斷具有靈敏度高,特異性強的特點,準確率達91.18%,仍存在一定得漏診率。但流式細胞儀僅在少數醫學實驗室裝備,在醫院不能普及,臨床應用有較大局限性。國內有報道對不明原因腹水患者進行腹膜活檢具有重要的診斷價值,診斷陽性率達到98%[3]。對于病因的分類,國內曾有對50例因腹水住院的患者進行統計的報道,腹膜轉移癌、結核性腹膜炎、肝硬化是最常見的原因[4]。本組58例全部是經詳細的病史采集和查體、實驗室檢查、各種影像學檢查,以及腹水常規、生化和細胞學檢查無法確定腹水病因的患者。病史和臨床表現不典型,臨床上疑診腹膜結核或腫瘤。過去對此類患者常采取試驗性抗結核治療,其中有部分腹膜結核患者對試驗治療藥物耐藥或反應差,容易導致中途猶豫,延誤診斷和治療;而其中的一些腹膜腫瘤患者則因試驗性抗結核而延遲確診。損害肝功能,增加醫療費用,延誤治療,甚至引起醫療糾紛。腹膜結核和轉移癌在壁層腹膜上常為不規則彌漫性分布,經皮腹穿活檢陽性率高,本組診斷腹膜轉移癌30例,腹膜結核18例,腹膜間皮瘤4例,證實經皮腹穿腹膜活檢對腹膜原發和繼發腫瘤的診斷與腹膜結核的鑒別診斷具有較好的價值。臨床上部分腫瘤患者出現腹膜轉移或種植,而原發癌隱匿,腹膜活檢雖不能明確原發灶,但可以明確為惡性腹水,對患者的預后判斷和治療提供依據。本組18例結核性腹膜炎患者均無典型結核癥狀,無法排除腫瘤,腹膜活檢使其明確了診斷,避免了費用更為昂貴及更費時的進一步檢查,對抗結核治療反應差者也可適時調整方案,堅定治療信心,通過隨診,18例均經正規抗結核治療痊愈。

腹膜活檢在腹腔疾病中具有重要意義,腹水包括滲出液和漏出液,腹膜活檢對滲出液的病因診斷意義大,通過腹膜活檢不僅可以做出疾病的診斷,而且對腫瘤病變可以獲得組織分型,為治療及預后提供重要的依據。作者的體會是腹膜活檢是一種簡單、易操作、安全的檢查方法,患者痛苦小,并發癥少,陽性率高,可對原因不明的腹水做進一步鑒別診斷,并有助于病理組織學分型,所需工具價格低廉,可反復多次進行,各個等級的醫院均可開展,值得臨床推廣應用。

[1] 張順財.消化系統疾病診斷與鑒別診斷學[M].北京:科學技術出版社,2004:120.

[2] 吳麗娟,陳偉,張雪瑩,等.流式細胞術DNA分析用于良惡性胸腹水鑒別診斷的回顧性研究[J].重慶醫學,2007,36(10):898.

[3] 安子元,徐大毅.腹膜活檢的方法及診斷價值(附302例腹膜疾病分析)[J].中國實用內科雜志,1996,16(1):35.

[4] 劉蔚,胡宗監.腹膜活檢在腹水病因中的診斷意義(附62例次分析)[J].江西醫學院學報,2000,40(1):130.