復發性胃癌再手術51例分析

張 逖,張建都,王泰岳,陳 劍

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院胃腸外科,江蘇淮安223300)

胃癌(gastric carcinoma)在我國居各種惡性腫瘤之首,每年其死亡人數居所有癌癥前列[1],即使行根治性手術治療,進展期胃癌術后5年生存率僅為40%,死亡原因主要為復發和轉移[2],可以看出要想提高胃癌患者術后生存率,就必須注重對復發性胃癌的診斷和處理。本文總結分析了1992年12月至2006年12月在本院再手術治療的51例復發性胃癌病例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男29例,女22例,年齡32～73歲,中位年齡53歲。初次術式為遠端胃切除術37例(BillrothⅠ式10例、BillrothⅡ式18例、胃空腸 Roux-on-Y 吻合9例),近端胃切除加食管胃吻合術12例,全胃切除加食管空腸Rouxon-Y吻合2例。淋巴結清掃范圍:行D1手術者 4例、D2手術者40例、D3手術者7例。術前行區域性動脈灌注化療9例,術后早期腹腔內化療11例。全組患者術后均接受正規全身靜脈化療。組織學分類:高分化腺癌3例,中分化腺癌33例,低分化腺癌15例。腫瘤大體分型:BorrmannⅠ型2例,BorrmannⅡ型 17例,BorrmannⅢ型 29例,BorrmannⅣ型 3例。臨床表現:就診時以上腹隱痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心嘔吐、飽脹、消化不良、腹部腫塊、貧血及黑便等為主要臨床表現。術前均經胃鏡檢查及病理活檢證實為胃癌,影像學檢查(包括CT、MIR、超聲檢查等)未發現遠處轉移病灶。復發時間:手術后到復發確診時間為10個月至11年,平均28個月,其中術后2年內復發37例(72.5%),2～5年內復發10例(19.7%),5年以上復發4例(7.8%)。

1.2 再次手術方式 手術切除35例,占68.6%,其中根治性切除20例,姑息性切除15例。35例中行殘胃全切除術22例,殘胃全切除加周圍臟器切除術13例(包括殘胃及脾切除2例,殘胃、脾及胰體尾切除4例,殘胃、脾、胰體尾及橫結腸部分切除4例,殘胃及左肝葉切除1例,殘胃及雙側卵巢切除2例)。消化道重建方式為食管空腸Roux-on-Y吻合。未能切除的16例中行殘胃空腸吻合術10例,空腸造瘺術4例,剖腹探查2例。

2 結 果

本組病例圍手術期死亡1例,死于多系統臟器功能衰竭。35例手術切除的患者術后消化道癥狀明顯緩解。術后出現并發癥9例(17.6%),其中切口感染3例,切口裂開 2例,肺部感染3例,泌尿系統感染1例。所有病例均獲隨訪,隨訪時間3個月至5年。再次手術未能切除的16例均于12個月內死亡,15例行姑息性切除者生存7～21個月,20例行根治切除者生存12個月至5年。

3 討 論

3.1 胃癌術后復發原因分析 胃癌術后復發可分為早、中、晚3期,早期為術后 2年內,中期為術后2～5年,晚期為術后5年以上[3]。研究表明,胃癌術后 1、2、3、5年的累積復發率分別為53.5%、80.0%、89.0%和96.3%,術后 5年后復發者非常少見[4]。本組資料顯示術后 2年內復發 37例,占72.5%,說明胃癌復發多發生在術后2年內。胃癌術后復發除與其生物學行為、病期等有關外還與以下幾個方面有關:(1)存在淋巴結微轉移灶。通常經HE染色常規病理檢查并不能發現胃癌區域性淋巴結內已存在的微小轉移灶,而通過免疫組織化學或分子生物學檢測技術可以發現,這些含有微小轉移灶的淋巴結常常由于技術條件所限未能被識別而予以合理清掃,這是復發的因素之一。(2)首次手術不徹底。包括腫瘤切緣不足及周圍轉移淋巴結清除不徹底。本組有9例復發部位位于吻合口,考慮與初次手術切緣殘留或胃切除范圍不夠有關,應予重視。(3)存在多中心病灶。早期胃癌較進展期胃癌發生率高,多數為2個病灶,少數可達3～4個或更多,共存的副癌灶術前確診率很低,術中又不易被肉眼發現,因此,往往被遺漏而導致術后復發。(4)存在亞臨床病灶。如胃上皮細胞增生、間變可分布于整個胃黏膜。(5)第2個原發癌。(6)術中無瘤操作觀念不強造成醫源性癌細胞脫落種植導致術后復發。(7)少數病例術前未作胃鏡病理檢查,僅憑X線胃腸鋇餐檢查誤診為良性病變進行手術,未作根治性切除導致術后復發。(8)術后未采取針對腫瘤的積極有效綜合治療。

3.2 再手術指征及手術方法 胃癌術后局部復發系指胃癌根治術后手術野和殘胃的復發,約占胃癌術后復發的25.9%[5]。目前部分局部復發病例可以考慮手術治療,但必須嚴格掌握手術指征,把手術安全性放在首位,把根治性和功能性放在第2位,根據患者的條件、醫院設施、醫生水平,制訂出合理有效的治療方案。作者認為復發性胃癌的再手術適應證:(1)患者一般情況尚可,心肺功能能耐受手術;(2)術前檢查證實為吻合口或殘胃復發,即使侵及鄰近臟器,但有可能手術切除;(3)術前各項檢查未發現遠處轉移病灶;(4)雖不能手術切除,但患者出現吻合口或腸梗阻而不能進食。

再手術禁忌證:(1)左鎖骨上淋巴結轉移;(2)肛門指檢盆腔直腸窩內有癌性結節;(3)腹腔內已廣泛種植轉移、腹膜后淋巴結轉移;(4)血性腹水或腹水中有脫落癌細胞;(5)出現黃疸。

手術方法:(1)手術入路。本組病例開始均行腹部小切口探查,其中有5例(9.8%)首次手術為近端胃部分切除病例探查后改胸腹聯合切口完成根治性手術,其他病例均經腹完成手術。因此,作者感到復發性胃癌再手術病例絕大部分可以經上腹部正中切口完成,如首次手術已行近端胃部分切除,對可以根治性手術切除病例改行胸腹聯合切口手術較方便。(2)術式選擇。①根治性切除術:本組有20例,占39.2%。②轉移復發灶切除術:主要針對某一臟器或腹膜單個或局限性復發灶的切除。③姑息性手術:目的是緩解臨床癥狀或達到去腫瘤負荷。對不能切除的患者也可作胃腸捷徑吻合術,以改善梗阻癥狀,對不能行胃腸吻合的病例,可作空腸造瘺,以維持患者的營養。本組行殘胃空腸吻合術10例,空腸造瘺術4例,術后患者全身情況得到改善。④對不能切除的病例,術中可選擇性經殘胃供養血管插管置藥泵術后化療,也可同時經腹腔置化療管術后灌注化療。

[1]何苗,王子衛.胃癌合并糖尿病圍手術期處理現狀及進展[J].重慶醫學,2009,38(1):94.

[2]湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海:上海醫科大學出版社,1994:518.

[3]何三光,夏志平,田利國.中國外科專家經驗文集(第2集)[M].沈陽:沈陽出版社,2000:460.

[4]Wu CW,Lo SS,Shen KH,et al.Incidence and factors associated with recurrence patterns after intended curative surgery for gastric cancer[J].World J Surg,2003,27:153.

[5]Yonemura T.Peritoneal dissemination[M].Kanazawa,Japan:Maeda Shoten Co.Ltd,1998:1.