循證護理在預防腫瘤患者血管內導管感染中的應用

李捷 王麗

血管內置入導管是現代不可缺少的醫療方法，已被廣泛應用在腫瘤化療、腸外營養支持、危重病房(ICU)、各種有創監測、介入治療等[1-4]。雖然置入導管為治療和監測提供了必要的血管通道，但與導管相關的局部或全身感染并發癥，如導管相關性感染(CRBSIs)、化膿性血栓性靜脈炎、內膜炎等，給患者增加了危險性[4-5]，為此，導管感染已引起了國內外學者的高度重視[4-7]，為了降低CRBSIs，近年來無論是導管置入途徑、方法，還是導管材料和工藝均在不斷改善，面對眾多的導管，對具體患者而言，導管的選擇并不是一件容易的事，因此，在使用導管時，不僅考慮其費用問題[4]，更重要的是如何使導管保留有效使用時間，最大限度減少導管感染引發的并發癥，循證護理的發展有助于我們對問題做出一個較為正確的選擇。

1 臨床資料

選擇2002年～2008年9月在我院行中心靜脈置管術、放療術、化療術患者2000例，其中，頸內靜脈插管1700例，PICC 300例，男1246例，女754例，年齡9～83歲，胃癌1540例，鼻煙癌143例，肺癌54例，腸癌60例，食管癌38例，乳腺癌165例。

2 循證過程

2.1 找出傳統置管護理中存在的問題

(1)護士未經過專業培訓就獨立操作，缺乏對置管患者維護重視性的認識，尤其在給置管患者維護中，少數護士不能嚴格無菌操作，不能細致的觀察置管局部組織和置管的長度變化，消毒面積不夠，達不到待干時間，貼膜規格不符合標準；

(2)對患者治療的具體階段不能做到心中有數，尤其是化療間歇期患者自身免疫力低下，最易出現導管感染；

(3)護士對導管感染并發癥的判斷和處理方法掌握欠缺；

(4)對置管患者的健康教育不到位；

(5)對置管患者整體觀察不細，床頭交接班重視不夠；

(6)對置管患者插管過程是否順利、插管時間及維護時間等內容記錄不詳；

(7)特別對帶管離院患者管理不到位。

2.2 針對提出的問題查閱檢索與相關中心靜脈置管技術有關的知識和進展情況，對于導管感染并發癥的處理方法，應結合科室的具體情況制定相應的護理管理措施。

2.3 實行質量監控，疑難病例院內會診，專人負責，跟蹤訪視。

3 護理

3.1 加強護士對置管維護在預防患者血管內導管感染重要性的認識，提供國內外有關感染的相關信息，在美國，每年僅ICU就需要1500萬根中心靜脈導管(CVC)，CVC相關性感染的發生率為5.3/1000，即在美國每年有8萬ICU患者發生CRBSIs[3-5]。導管所導致的病死率為0～35%，而每根導管感染治療需要花費34.508～56.00美元，美國每年用于導管感染治療上的費用為2.96～23億美元。監測醫院所有導管感染的病例更是驚人，由導管導致的病死率增加至12%～25%，最低估計每次感染需花費25.000美元[3-4]。由此可見，由導管感染所致的無論是醫療費用還是患者病死率均極為觸目驚心，在中國尚缺乏此方面的全面資料，但相信導管感染率也不會太低，為了降低導管感染率的發生及由此帶來的高昂的醫療費用，我們必須從思想上引起足夠的重視，最大限度的降低導管感染率的發生。

3.2 選派護理骨干參加靜脈置管技術操作及維護培訓班學習，做到持證上崗，規范操作，科室定期組織學習，了解導管維護技術操作相關理論，嚴格按要求操作，把握好維護的每一個環節。

3.3 帶管離院患者的管理

建立帶管離院患者導管維護檔案，由專人負責，準確記錄插管過程、每次維護情況，并做到跟蹤訪視，發現問題及時處理。

3.4 對特殊病例、特殊用藥的患者提前做好預防導管感染的評估，在患者免疫功能低下時，注意觀察患者全身及穿刺局部有無異常變化，鼓勵患者進食，做好飲食指導，增強患者抵抗力。

3.5 季節因素

夏季出現導管及周圍皮膚感染的病例比其他季節明顯增多，由于天氣炎熱，細菌生長繁殖快，皮膚易出汗過敏，導致導管固定膜易脫開、翹起，細菌等易進入，部分患者在洗澡時處理不當，極易引起逆行感染，對此，護理宣教尤為重要，我們采取多種形式進行維護教育，如：科室建立宣傳板、定期召開患者工休會講解相關知識、發放導管維護小冊子等，讓患者掌握對導管的維護方法及注意事項，嚴格按要求維護是確保導管有效使用的前提，在護理實踐中，我們嚴格遵循循證護理過程，為患者減輕了病痛，達到置管目的，得到患者的認可。

4 小結

血管內置入導管在腫瘤化療治療中已應用多年，置入導管給病人的治療建立了長久的靜脈通道，減少靜脈炎的發生，但同時也給患者增加了一定的費用，如置管后維護不當，出現導管堵塞、血栓、靜脈炎等并發癥，不僅不能解決長期用藥的靜脈通路問題，且增加患者高昂的費用，給患者身心帶來一定的痛苦，因導管感染引發糾紛的案例也時有報道，為此，導管置入前的評估、告知、維護尤為重要，我們要嚴格遵循循證問題、循循支持、循循觀察和循循應用的循證模式，從患者實際出發，根據循證護理的原理，來確定患者靜脈導管的選擇和使用，經過循證質控人員的嚴格把關，找出存在問題，制定最佳的護理方案，最大限度減少導管感染的發生，2000例帶管患者，其中保留時間最長為240天，發生局部靜脈炎66例，占0.03%，局部用藥均恢復正常，發生脫管10例占0.05%，導管堵塞20例，確定導管相關性感染29例，占0.014%，采取拔管、同時抗炎對癥處理后康復出院。

循證護理能提高護理實踐的科學性，發揮護理人員的主觀能動性，促進護理理念的發展，其合理性和先進性能有效地提高護理實踐，使護理質量得到持續改進，為預防導管感染提供保障。

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