螺旋CT多期增強掃描在腎癌診斷中的應用價值

溫建逸

腎細胞癌簡稱腎癌，是常見的腎臟惡性腫瘤,占原發性腎臟惡性腫瘤的85%左右[1],占成人惡性腫瘤的2%[2]。螺旋CT的應用為腎癌的早期診斷、治療及預后判斷提供有效手段，三期動態增強掃描可準確測定腫瘤的大小、形態、邊緣、密度，顯示腫瘤的血供，并可明確分期，是目前臨床上診斷腎癌常用的檢查手段?，F對我院30例經螺旋CT檢查, 并經手術病理證實的腎癌30例進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2003年5月～2009年3月行螺旋CT檢查,并經手術病理證實的30例腎癌影像資料進行分析,其中男18例,女12例。年齡22～78歲，平均年齡為50歲,病理檢查透明細胞型腎癌21例,顆粒細胞型腎癌5例,混合型腎癌4例。

1.2 方法

本組病例均采用GE Prospeed AI螺旋CT機掃描檢查。先行雙腎臟平掃,然后行螺旋CT三期增強掃描,增強對比劑為優維顯,劑量約80～100ml。采用高壓注射器經肘靜脈團注對比劑,速率為2～3ml/s,層厚為7mm,螺距為1.0，局部行3mm薄層掃描。注射對比劑后30s行動脈期(皮質期)掃描,90s后以同樣條件進行實質期(髓質期)掃描，3～5min行排泌期(腎盂期)掃描。所有患者均平靜呼吸屏氣后掃描。

2 結果

2.1 CT平掃

30例腎癌病灶均呈圓形或類圓形，最大病灶直徑8.2cm，最小病灶直徑2.0cm，其中直徑＞3.0cm者有24例，直徑≤3.0cm者6例。腫瘤較大突出腎輪廓之外20例，10例局限于腎實質內。22例為低混雜密度，其中8例見低密度壞死區和5例見有斑點、弧形鈣化及微量脂肪變3例；5例為等密度；3例呈較低密度囊狀影。腫瘤腎實質界面19例邊緣模糊不清，8例邊緣清晰而不銳利，3例邊緣較清楚。

2.2 三期增強掃描

動脈期(皮質期)掃描，30例病例中22例病灶表現為不均勻中度—明顯實質強化，周邊顯著，境界較清楚,強化程度CT值大于40HU，其中8例中心低密度區無強化或無顯著強化；實質期(髓質期)腫瘤密度迅速降低，密度低于周圍的正常腎實質；于排泌期(腎盂期)病灶均低于實質期密度，與正常腎實質分界清楚。5例腫瘤于動脈期呈輕度均勻強化，強化CT值小于40HU，實質期及排泌期強化明顯減弱。3例低密度囊狀影壁結節于動脈期中度—明顯強化，囊內分隔輕度強化，實質期和排泌期強化減弱。本組伴有5例腫瘤侵犯腎周間隙，4例腎靜脈和3例下腔靜脈癌栓形成，3例腹膜后淋巴結腫大。

3 討論

3.1 腎癌的CT平掃表現

腎癌表現為形態不規則的軟組織密度腫塊，腫塊較小時也可表現為形態規則的圓形或橢圓形腫塊。腎癌較大時可使腎外形擴大或腎局部明顯隆起，大多數為浸潤性生長，邊界不清[3]。部分腎癌有包膜，邊界較清楚，與正常腎比較呈等密度或稍低密度。有時可見壞死、囊變、鈣化，鈣化灶多呈散在無定形、斑點或弧形高密度影。腎癌較小時與正常腎實質的密度差異較小，常呈等密度，部分為稍低密度，個別可為高密度。一般腫塊密度較均勻，腫塊局限于腎實質內或稍突出腎輪廓外。如果沒有腎外形的改變，沒有腫塊內密度不均勻的表現，腎癌在CT平掃時很容易漏診，所以增強掃描是檢出腎癌的必需步驟。

3.2 腎癌的螺旋CT動態增強特征及病理基礎

本組有19例病灶大于3cm的病例于增強掃描動脈期腫瘤實體中度—明顯不均勻強化，強化CT值大于40HU，均見于透明細胞癌和混合型腎癌病例，于實質期和排泌期，由于動靜脈分流，腫瘤密度迅速降低，腫瘤增強低于周圍的正常腎實質，常為斑片狀不均勻強化[4],強化表現為“快進快退”改變。病理上腎癌多為實質性，腫瘤組織基質內可見豐富的竇樣血管，因此增強掃描動脈期呈明顯的強化，CT值可增加40HU以上。本組病例腎癌病灶均較大，部分內部見壞死液化囊變，故增強時表現為不均勻強化。實質期掃描，由于腎皮髓質集合小管系統充盈對比劑，腎實質呈顯著均勻強化，而腎癌組織無腎小管系統，故在腎實質期腎癌病灶密度下降，表現為低密度，且邊界更加清晰。此種富血供的腎癌病灶強化特點為“快進快退”，與典型的肝癌強化特點相同[5]。本組有5例大于3cm腎癌病灶強化CT值小于40HU，均見于較少血供的顆粒細胞型腎癌，增強呈一過性強化。本組有病灶小于3cm的小腎癌6例，采用3mm薄層連續動態掃描技術，增強后病灶更清楚，于動脈期腫塊呈中度—明顯均勻強化，實質期強化減弱，排泌期變為低密度，6例均為透明細胞癌。腎癌病灶中可有少量脂肪成分，于增強前后不強化，含有少量脂肪成分的腎癌易誤診為腎血管平滑肌脂肪瘤(錯構瘤)。本組1例男性52歲，術前CT顯示左腎腫塊內有小片狀脂肪灶，診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，手術病理證實為腎細胞癌，因此，不能抓住脂肪存在這一唯一征象作為排除腎癌的依據，只有綜合分析各CT征象才能得出正確結論。本組30例病灶見8例出現假包膜征，形成原因是腎實質和血管、纖維受壓所致。假包膜征有利于判斷腎癌的分化程度，即假包膜征顯示清楚且較寬，腎癌的分化程度可能較高，假包膜征未顯示或顯示極不清楚，則腫瘤的分化程度可能較低。本組伴有4例腎靜脈和3例下腔靜脈癌栓形成，CT表現為血管內低密度區和受累血管腔擴大，于動態增強掃描表現為腎靜脈和下腔靜脈內有低或等密度影，不隨時間改變而密度有明顯升高，與正常的腎靜脈和下腔靜脈隨造影劑注射后腔內的密度隨時間的改變而密度增高的規律大不相同。腎包膜受侵的主要表現是多層面腎周脂肪模糊和較多的條索狀影，腎周間隙內有直徑1cm以上的軟組織腫塊。腎癌可發生腹主動脈旁淋巴結轉移，表現為直徑大于1cm的軟組織結節狀影，于增強后無明顯強化。

3.3 螺旋CT多期掃描在診斷腎癌中的價值

常規CT掃描雖對腎癌診斷有很大幫助，但其腎實質期增強掃描腎實質顯影濃密，常掩蓋小的占位病灶，更難觀察病變的內部結構，對未定型或小的占位病變的定性能力差，對腎靜脈栓子和腎動脈狹窄的顯示亦差。而螺旋CT多期掃描較常規CT掃描有明顯的優越性，掃描速度快，患者1次屏氣連續掃描可減少呼吸的偽影，避免小病灶因呼吸移動而漏診。由于掃描時間快，一次注射造影劑可完成腎臟皮質期、實質期和腎盂期的多期增強掃描，更有利于小腎癌的檢出和定性[6]，還可觀察不同時期腫塊組織、壁結節、分隔組織和瘤壁的動態增強過程，以此幫助區分腫瘤良、惡性，為腎癌術前定性診斷提供更多信息。

4 結論

多層螺旋CT掃描速度快，增強可以做動脈期、實質期及排泌期多期掃描，可很好顯示腎癌病灶內造影劑“快進快退”現象和假包膜等特征性表現，可為確定性診斷提供依據，具有一定的診斷價值。

[1]李維國,阮淵,朱鐵勇,等.小腎癌的影像學診斷方法比較[J].現代泌尿外科雜志,2009,14(1):39-41．

[2]王艷華,王涌臻,金虹.腎癌的超聲與CT診斷對比分析[J].內蒙古醫學雜志,2008,40(11):1384-1385.

[3]陳星榮,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI[M].上海:上海醫科大學出版社,1994:647-648.

[4]許達生,陳君祿,黃兆民.臨床CT診斷學[M].廣東:廣東科技出版社,1998:265-266.

[5]劉偉鋒,冉虹.腎癌螺旋CT及超聲診斷對比分析[J].廣州醫藥,2009,40(4):36-38.

[6]程元峰,陳少林.小腎癌的螺旋CT診斷[J].包頭醫學,2009,33(1):10-11.