肝硬化合并肝癌患者出現低血糖的臨床分析

歐陽兵 吳威 徐政光

我國是全球肝癌發病率最高的國家，其發病率為癌癥中第3位，約為歐美國家的5～10倍，每年新增病例31.8萬，占全球新增病例的58.8%。并且我國肝癌患者多在肝硬化基礎上發生。我科自2004年1月～2008年1月收治原發性肝癌患者276例，均為肝硬化基礎上的原發性肝癌患者。其中出現低血糖癥19例，現進行臨床分析。

1 臨床資料

276例中,男220例,女56例,年齡25～65歲,平均45.3歲。所有病例均符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》中《原發性肝癌》分冊中的臨床診斷標準。本文19例均為男性,年齡28～65歲,平均46.8歲。癥狀:意識喪失,全身抽搐4例;多汗、乏力、心慌9例,意識朦朧、肌肉震顫4例;意識喪失,尿失禁1例;1例無明顯癥狀。體征：血壓下降4例,肌張力低下5例,巴彬斯基征陽性2例,雙手舞蹈樣動作3例，5例瞳孔針尖樣縮小。19例AFP均＞400g/L,大肝癌11例,小肝癌5例，彌漫性肝癌3例。19例中血糖最低2.2mmol/L,最高2.9mmol/L,均符合診斷標準(空腹血糖≤3.0mol/L)。9例癥狀反復發作,易于凌晨、空腹時發作。治療應以輸注高濃度葡萄糖為主,情況危急時可用胰高血糖素或大劑量糖皮質激素。

2 討論

空腹血糖值≤3.0mmol/L者為低血糖癥，是原發性肝癌(PHC)最常見的伴癌綜合征。其發生率為4.6%～27%[1]，主要癥狀為頭昏、心悸、出汗、乏力、皮膚蒼白濕冷，重者意識不清、昏迷。低血糖狀態可以為暫時性、復發性或持續性，低血糖癥狀的輕重與血糖含量升降的快慢以及持續時間有關。血糖含量愈低,病情發展愈快，持續時間愈長，則癥狀愈明顯[2]。肝癌伴低血糖癥的可能機制為：①異位性產生胰島素；②產生胰島素樣活性物質；③產生促進胰島素釋放因子；④抗胰島素激素受抑制；⑤腫瘤消耗大量葡萄糖；⑥糖原枯竭；⑦肝新生糖原發生障礙；⑧肝癌細胞內產生胰島素活性肽類，從而導致自發性低血糖癥[3]。臨床上常將低血糖昏迷誤診為肝性腦病,延誤病情,甚至導致死亡,二者區別主要為:①低血糖昏迷常在凌晨及餐前或多次行肝動脈介入治療后出現發作性抽搐或其它精神異常史,血糖低于3.0mmol/L,靜點高糖可使癥狀消失;②肝性腦病近期內有上消化道大出血、感染、大量利尿劑及大量麻醉鎮靜劑的應用,有撲翼樣震顫或肝臭,血氨升高,部分腦電圖異常等,靜點高糖癥狀無緩解,血糖正常。

上面提到的低血糖癥僅僅是原發性肝癌伴癌綜合征眾多臨床表現中的一種。原發性肝癌伴癌綜合征(paraneoplastic syndrome，PNS)系指原發性肝癌(primary hepaticcarcinoma,PHC)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┠[產生的一些物質進入血流并作用于遠處組織，對機體發生各種影響而引起的一組癥候群[4]。這組癥候群中有些癥狀可早于肝臟病變,而有些癥狀常伴隨著腫瘤的復發而出現，熟悉和及時識別這類表現有助于肝癌的早期診治及預后判斷。據文獻報道[5]，PNS達數10種，按臨床表現不同主要集中表現在以下四個方面:(1)內分泌、代謝；(2)神經；(3)循環；(4)皮膚。目前國內外對PNS尚無統一診斷標準，有相關文獻[6-7]擬定診斷PNS條件如下：①相關檢查指標連續2次以上異常，排除其他可引起該項指標異常改變的疾病。②實驗室檢查異常值：空腹血糖值≤3.0mmol/L；血清鈣≥2.8mmol/L；血膽固醇≥6.0mmol/L；末梢血紅細胞總數男≥6.0×1012/L，女≥5.5×1012/L；血小板計數≥350×1012/L；白細胞總數≥15×109/L(排除感染、應激等影響因素)。本組病例均為肝硬化基礎上發生原發性肝癌，由于患者均存在不同程度的脾功能亢進，未見本組中有白細胞(非感染所致)、血小板升高病例。亦可能由于患者均長期處于消耗狀態，也未見高鈣及高膽固醇血癥病例。這正是由本組病例自身特點決定的，也是我國原發性肝癌患者與歐美國家的差異所在。總之，肝癌的伴癌綜合征癥狀各異, 加之我國原發性肝癌患者的特殊性，使其臨床表現更具隱匿性和復雜性,常常令臨床醫師易于疏漏，所以有必要重視其肝外表現,使原發性肝癌得以早期診斷、早期治療。

[1]朱雅琪,朱權,金振鋒.消化內科主任醫生400問[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:435-437.

[2]李建靜,武天明,王蘭香.持續低血糖昏迷1例[J].疑難病雜志,2004,5(3):303.

[3]馮曉玲.原發性肝癌伴癌綜合征的研究進展[J].中國腫瘤,2005,14(12):799-801.

[4]VIALLET. Les manifestations paraneoplastiques des cancers primitives du foie [J].Rev Etudcl Clin Biol,1961,6:1087-1100.

[5]葉任高.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:474.

[6]Hwang SJ,Chen CY,Wu JC,et al.Clinical study of hypercalceamia inpatients with hepatocellular carcinoma[J].Chin J Gastroenterol,1989,6:182-186.

[7]楊崇禮,盧學春,李孝文.原發性血小板增多癥的治療[J].中華血液學雜志,2001,22(99):502-503.