內鏡微創技術在骨科隧道型傷口護理中的應用研究

張細順 張莉

傷口護理在現代醫療機構臨床專業的護理領域中是一門跨學科的專業技能，如何處置復雜傷口，讓傷口更快痊愈，已成為臨床護理工作中的重要內容[1]。隧道型傷口為一種細長通路的傷口，在骨科患者中較為常見，多合并有感染，其臨床護理是一種非常復雜與耗時的，且效果不佳。如何才能更快、更好地促進隧道型傷口愈合？為此我們試將內鏡微創技術引入傷口護理領域，經近2年的臨床實踐證明有較好效果，現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例患者中男性6例，女性1例，年齡在19～54歲。所有患者均有外傷史及手術史，均為有感染傷口，無糖尿病、高血壓等全身疾病，病程3～5月。脛腓骨開放性骨折行患肢截肢術1例，脛腓骨開放性骨折行內固定術3例，外傷行清創縫合術3例。

1.2 設備和器械 德國產STORZ直徑1.9mm長度110mm0°耳內鏡、STORZ senon nova 300光源,STORZ telecam SL pal 202120 20微型圖像傳感器(CCD),STORZ可撐開耳窺器，杭州Tian Song產耳用鉤針和刮匙，其余包括常用的眼科用小剪刀和負壓吸引系統。

1.3 內鏡下傷口處理方法 消毒傷口，用利多卡因液行傷口表面麻醉；在內鏡輔助下使用生理鹽水沖洗傷口，去除壞死及肉芽組織和傷口內異物，采用浸有氯霉素地塞米松液的紗條或碘紡紗條填塞傷口引流，外敷無菌棉墊，每日換藥1次；在內鏡輔助下搔刮創面和修剪不平肉芽組織，使用0.25%的氯霉素地塞米松液沖洗傷口，對有加壓條件者行加壓包扎，1～3天換藥1次，持續至傷口愈合。

2 結果

所有病例在治療后隨訪3個月未見復發。有5例在內鏡下護理換藥后痊愈，治療時間為17～35天。余2例建議醫生行清創手術治療后痊愈，其中1例為截肢術后檢查發現股骨斷端外露，1例為內固定術后傷口內大片脂肪液化。

3 討論

內鏡微創技術是當今醫學發展的主流之一，目前內鏡已被廣泛應用于各臨床科室。內鏡系統因其具有明亮的光源、放大的圖像、細而長的鏡桿、多規格視角物鏡使其具有了可越過狹窄通道、深入深腔進行多方位觀察的優勢，臨床上內鏡的運用增加了對病變側方和深面的觀察視野、避免或縮小了切口、降低了暴露術腔外口的要求和減輕了對組織的創傷等目的，從而達到微創治療的效果[2]。

隧道型傷口的常規護理方法主要是通過傷口的清潔、引流、充填來消除炎癥和刺激肉芽生長，待其逐步愈合，存在著病情容易反復、病程長的缺點，其主要原因有二：1、傷口情況不明，處理有一定盲目性。2、傷口較深，壞死及炎性物處理不徹底，分泌物多而引流不暢，并易于感染。將內鏡運用于隧道型傷口護理具有明顯的優越性，主要表現在：1、深入隧道，探查傷口內情況，降低了對傷口外口的要求，減少了傷口處理中的盲目性，可及時評估和選擇適當的治療方案。本文有2例病例在對傷口檢查中分別發現了大量骨蠟團塊和外露的股骨斷端，考慮保守換藥療效較差故建議及時手術清創處理，減輕了患者痛苦和縮短了病程，體現了傷口護理中這一運用內鏡的優勢。2、確保清潔徹底，保障引流通暢。感染的隧道傷口中有大量的壞死組織和肉芽，既妨礙了引流通暢也加重了感染。內鏡的運用能徹底清潔隧道內死角，及時去除分泌物，通過搔刮和填充保障了引流通道通暢，使傷口感染更易于控制。3、去除壞死組織或污染的組織及異物。壞死組織和縫線等異物也是感染源，及時去除可減少了傷口滲出控制感染，由于內鏡可深入隧道觀察傷口，有利于發現和去除壞死組織和異物。本組有5例患者分別在傷口中發現了有骨蠟、木屑和外露的深部縫線，也證明了這一點。4、科研教學。內鏡有攝像監視系統，可及時留取資料和對學生進行現場示教，有利于科研教學工作。

將內鏡運用于隧道型傷口護理時我們體會到一些技巧：1、麻醉。感染傷口多較疼痛，猶其在搔刮和修剪隧道深部組織時，因此我們采用1%利多卡因紗條充填傷口來達到表面麻醉的目的，同時紗條的充填也有利于將傷口擴張形成規則孔道，便于內鏡進入傷口內觀察和處理；2、止血。出血易污染內鏡鏡頭，所以止血極為重要，可用腎上腺素鹽水(10ml生理鹽水加10滴1‰腎上腺素混合液)紗條壓迫止血。如出血迅猛多為血管出血，較為少見，須考慮用雙極電凝止血或用紗條行隧道內壓迫后加壓包扎止血。3、深部瘺道的處理。隧道內有時瘺道為壞死或肉芽組織形成假性封閉，通常在內鏡下沖洗時可以發覺。沖洗時發現瘺道后可用細條紗條擴張，并逐步去除阻礙之組織，多經數日處理后恢復引流通暢。4、壞死組織及肉芽的處理。傷口護理中壞死組織和不平肉芽的去除對傷口愈合極為重要，宜視情況采用不同型號刮匙搔刮去除，對于游離不易去除者可用眼科小剪刀剪除。5、填充處理。我們填充多采用紗條和醫用明膠海綿材料，經濟方便，視傷口大小和寬度折疊成不同粗細紗條，在內鏡下由最深端填起，循隧道傷口對應兩壁往復充填，保持一定壓力而不留死腔。6、在傷口狹窄或肉芽較多時可用可撐開耳窺器置入傷口，獲取進入傷口通道。

在運用內鏡技術中尚需注意一些問題：1、操作者需掌握傷口所在區域內解剖結構和手術情況，并進行相關的內鏡操作培訓，避免造成醫源性損傷。2、深腔沖洗時要選用平頭針頭，必要時可套上塑料或硅膠軟套，以免誤損組織。傷口沖洗時壓力要適度，過小達不到沖洗清潔的效果，過大有損傷正常組織的可能，其壓力多在3.63～4.53kg(30ml注射器+18號靜脈注射針頭)[1]。3、搔刮傷口時要把握適當的力度和深度，減少組織二次損害。4、制作填充紗條時須將二緣毛邊拆疊至紗條內心，避免棉絲脫落形成異物。拔除時要用內鏡檢視傷口清除脫落棉絲。5、由于紗條無法吸收多量滲液，所以應視病情及時換藥，同時可不斷用抗菌消炎藥液不斷濕潤紗條，以保證傷口濕潤和控制感染。

內鏡微創技術應用于臨床以后，“微創”成為人們關注的焦點，將內鏡運用于傷口護理領域在國內外尚未見報道。內鏡微創技術運用于隧道型傷口處理中將有力地推動傷口護理領域的發展，同時也有利于在傷口護理領域中隧道型傷口這一難點的處理上取得技術性突破。

[1]于博芮.最新傷口護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:50-54.

[2]王躍建,虞幼軍.耳內鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:3-4.