髓內釘治療肱骨骨折的功能康復訓練探討

陳姚

肱骨干骨折是指肱骨髁上與胸大肌止點之間的骨折。其發生 率約占全身所有骨折的2.6%，多見于青壯年。按發生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經損傷。以往一般采用鋼板或外固定治療，隨著髓內釘內固定材料的發展，患者對高質量的生活需求，越來越多采用髓內釘內固定治療。我院2006年12月～2007年10月應用髓內釘治療肱骨骨折12例，根據患者年齡和全身情況進行一系列康復訓練，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例，女3例。年齡22～60歲，平均36歲。損傷原因：車禍傷8例，跌打傷4例。骨折按AO標準分類：A型2例，B型7例，C型3例。左側7例，右側5例。其中伴橈神經損傷8例，伴多發肋骨骨折3例，伴同側鎖骨骨折3例。

1.2 功能康復訓練方法 術前：教會病人做深呼吸、軀干和下肢主動運動。加強心理護理及合并癥觀察，做好患肢的有效保護。術后：早期鍛煉，術后第二天即可開始，繼續加強軀干和下肢主動運動，患肢三角巾懸吊固定，讓患者進行患肢肌肉的等長收縮訓練并可主動握伸拳、屈伸腕練習及主動聳肩練習，每天3次。禁止做上臂旋轉活動。第三天患肢三角巾胸前懸吊位，上身向患側側屈并前傾約30°做患肢前后、左右擺動各8～20次。1周后，進行患肢肩肘關節的主動伸屈鍛煉及肌力鍛煉，每天總的活動時間為3～6h，分3次完成。以肘關節伸直為0位，它的活動度是屈曲1350～1500，后伸100。具體的指導步驟可參考如下：①肘部伸屈：坐位，患肘放在桌面的枕頭上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反復3次。②手拉滑車：安裝滑車裝置，患者在滑車下，坐位或站立，兩手持繩之兩端，以健肢帶動患肢，徐徐來回拉動繩子，反復3次。③弓步云手：雙下肢前后分開，成弓部站立，用健手托扶患肢前臂使身體重心先后移，雙上肢屈肘，前臂靠在胸前，再使身體重心移向前，同時把患肢前臂在同水平上做順時針或逆時針方向弧形伸出，前后交替，反復3次。肘關節屈伸活動時要輕柔，避免強力活動。第十五天增加旋轉肩關節運動(即身體向患側傾斜，屈肘90°，使上臂與地面垂直，以健手握住患側腕部，作劃圓圈動作)、雙臂上舉運動(即兩手置于胸前，十指相扣，屈肘45°，用健肢帶動患肢，先使肘屈曲120°，雙臂同時上舉，再緩慢放回原處)。肩肘關節各向主動活動，可以減輕或消除插釘對肩肘關節功能的影響，是關節功能恢復的關鍵。出院后繼續行關節及肌力的鍛煉，4周內禁止做上臂旋轉活動。每2周復查1次，待X線顯示骨折有骨痂形成后逐步行肢體對抗阻力主動活動。

1.3 伴有神經損傷 行神經修復術后，患肢應高于心臟水平，并將患肢固定于功能位，保持神經處于張力最小的位置，以利于恢復。術后2周才可進行患肢肌肉的由輕到重的等長收縮訓練。術后4周可做小范圍的關節屈伸活動，并逐漸訓練肌力、訓練手部感覺、重建運動協調性。每3個月測試患肢感覺、運動情況，了解神經修復進度。

2 結果及隨訪

本組隨訪8～12個月，12例骨折內固定良好，無醫源性血管神經損傷，無斷釘、退釘，無深部感染。肩肘關節功能恢復良好，未發生護理并發癥，其中8例伴橈神經損傷全部恢復。

3 討論

肱骨干骨折是骨科常見的骨折，且骨折后功能影響大，其發生率約占全身所有骨折的2.6%，多見于青壯年。肱骨干中段后方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經損傷[1]。

肱骨骨折后經過復位、固定，往往引起不同程度的關節功能障礙和廢用性肌肉萎縮，制動的時間越長越明顯。通過康復治療增加局部血液循環，促進腫脹消退，預防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成。康復鍛煉必須得法和適度，否則，會適得其反。循序漸進、堅持不懈的康復訓練不僅可以促進患肢血液循環，消除腫脹，減少肌萎縮，保持肌肉力量，還可以防止骨質疏松、關節僵硬，促進骨折愈合，最大限度的恢復患肢及其鄰近關節功能。訓練范圍應由小到大，次數從少到多，時間由短到長，強度由弱到強，活動度以個人不感到疲勞，骨折部位未出現疼痛為度[2]。因此康復訓練的正確與否對功能恢復影響頗大。

由于內固定手術的廣泛開展，肱骨骨折康復治療分期的時間尺度已經與傳統的觀念有了實質的區別，主要體現在能否進行的功能訓練。籠統而言，手術能使功能訓練的時間進度提早1～2月，這關鍵的一兩個月時間極大地減少了骨折的發生，使現代骨折治療的功能預后發生了質的飛躍。手術治療骨折如能達到足夠穩固的內固定，術后無需額外的外固定措施時，可以明顯地加快康復的進程。我們采用早期康復治療，即術前康復訓練及術后第二天開始進行康復干預。臨床結果表明，患者的關節功能，肌力多得到了滿意的恢復，并且有利于骨折的愈合。

在肱骨骨折愈合的不同時期，應采用不同的康復訓練方法。康復訓練的分期與骨折愈合的過程密切相關，根據骨折愈合的不同時期，可將骨折康復訓練分為三個時期，也即三個階段。

第一階段：傷后1～2周。此期肱骨骨折已經進行了復位及髓內釘固定，并已經X片證實固定可靠或者根據特殊情況實施了石膏等外固定措施，受傷局部腫脹正逐漸消退，骨折端血腫逐漸吸收。但是，腫脹和血腫吸收的過程也正是纖維瘢痕和粘連形成的過程。這一期康復的主要目的，是在不影響骨折穩定的前提下，通過康復治療增加局部血液循環，促進腫脹消退，預防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成。具體方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折遠端的向心性按摩和主動活動。主動活動是極其重要的康復訓練措施，一般可采用被固定區域肌肉的等長收縮活動，即肌肉收縮不會引起肢體的運動，骨折部位的上、下關節應固定不動。

第二階段：傷后2周至骨折臨床愈合(約至傷后2～3月)。此期局部腫脹已經消退，疼痛消失，軟組織的損傷已逐步趨于修復，骨折端日趨穩定，而內固定仍未拆除。此期的康復目的首先是鞏固第一階段的成效，其次是減輕肌肉的進一步萎縮，并增加血液循環促進骨折愈合。訓練方式除繼續進行患肢肌肉的等長收縮和未固定關節的伸屈活動外，還可在健肢的幫助下，逐步開始加強骨折局部上、下關節的活動。

第三階段:從骨折臨床愈合到骨痂改造塑型完畢，一般從傷后2～3個月到1年以上。此期骨折端已穩定，能耐受一定的應力，患肢的肌肉和關節得以進行更大范圍的訓練。訓練目的是擴大關節各方向的活動范圍，恢復肌力，增加肢體運動功能，促進生活和工作能力的最大程度恢復。訓練方式以抗阻活動和加強關節活動范圍為主，再加上肌力恢復訓練。

顯然，第一階段的康復訓練是關鍵的，而且，此期患者在院或復查及時，能有效進行指導和治療。

關節活動度練習：受傷后，患者因疼痛不敢活動肢體或因石膏固定不能活動肢體，多會產生肩關節及肘關節的功能障礙。待疼痛減輕和腫脹逐漸消退后，關節的活動度通常是病人的首要要求。肱骨骨折經手術復位、髓內釘固定(部分病人石膏固定鄰近關節)后，所導致的關節活動度障礙一般程度較輕，經過主動、助力及被動運動練習，可以逐步消除[3]。但老年患者多易出現凍結肩，應引起重視。關節活動度練習前做適當的熱療可增強練習的效果。療效進步不明顯時需考慮改進治療方法。練習至一定程度如出現進步停頓時，應根據實際功能恢復程度采取相應對策，如對日常生活及工作無明顯妨礙時，可結束康復療程；如仍有明顯影響，則應考慮施行關節松動術；然后術后早期開始關節活動度練習，以防止再次粘連。有時可在麻醉下使用手法松動關節，但有很大的風險，一般需由有經驗的醫生施行，以防造成骨折。

肌力訓練：伴有周圍神經損傷或嚴重的肌肉損傷時，按漸進抗阻練習原則進行。等張、等速練習的運動幅度應隨關節活動度的恢復而加大。受累的肌肉應按關節運動方向依次進行練習，致達到肌力與健側相近或相等時為止。肌力的恢復為運動功能的恢復準備了必要條件，同時亦恢復關節的穩定性，防止關節繼發退行性變。

無論如何，及早開始康復訓練對預防肩肘關節功能障礙、促進患肢肌力恢復有重要意義。倘若忽略了第一和第二階段的康復訓練，待骨折愈合后，對一個發冷萎縮僵硬的肢體進行康復訓練，將事倍功半，需持續很長時間，花費很大力氣，既增加患者痛苦，又造成額外的經濟損失，而且最終的功能恢復又不盡如人意。

[1]吳在德,鄭樹.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002:832-835.

[2]鄭安祥,蔣寧宇.上肢骨折后肘關節功能障礙的功能鍛煉和手術矯治[J].現代康復,2001,5(5下):69.

[3]馬楚平,梁江山.帶鎖髓內釘治療肱骨骨折及術后康復[J].中國臨床康復,2001,14:328.