廣州市社區衛生服務現狀分析及發展對策

周利華 伍智恒

（1.華南師范大學南海校區法政系,廣東 佛山 528225;2.中國工商銀行廣州分行,廣東 廣州 510000）

廣州市社區衛生服務現狀分析及發展對策

周利華1伍智恒2

（1.華南師范大學南海校區法政系,廣東 佛山 528225;2.中國工商銀行廣州分行,廣東 廣州 510000）

社區衛生服務作為社區建設的重要組成部分,體現著政府保障基本醫療服務政策的社會公益性,是建立城鎮職工基本醫療保險制度的迫切要求。在當前新的醫療改革背景下,廣州政府如何更好地促進社區衛生的發展服務于群眾,解決“看病難、看病貴”問題,勢必成為人們關注的焦點。文中結合新醫改政策及廣州社區醫療現狀調查的數據,從理論的層面分析廣州政府發展社區衛生服務的政策以及在實施過程中表現出的實際效果,分析影響其未來發展的積極和消極的因素,從而進一步提出促進廣州社區衛生服務發展的對策建議。

廣州市;社區衛生服務;收支兩條線;雙診制

一、廣州社區衛生服務改革成效

（一）服務公益性和政府主導性不斷增強

廣州市政府現行的政策是增強政府在社區衛生服務的管理體制、運行機制以及具體經濟政策制定和執行的主導作用,體現更多的公益性和公平性,逐步減少市場產業化競爭,實現醫療服務從追求經濟目標向追求公益目標轉變。

廣州市政府 2007年 5月頒布的“66條惠民政策”中,明確提出要大力發展廣州社區醫療事業,服務于民。2008年初制定的《廣州市發展城市社區衛生服務的實施意見》和配套政策,要求加強政府對社區公共衛生和基本醫療的補償機制和大型醫院對口幫扶社區衛生服務機構制度的建設,啟動社區衛生服務機構藥品統一配送試點工作,對 64所社區衛生服務中心進行建設和改造等。2008年 6月 1日《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的正式啟動標志著廣州全民醫保時代來臨。保障對象由原來的城鎮職工擴大到包括未成年人、老人、在校學生和貧困家庭,還有正預備納入醫保的農民工。2008年 9月 1日正式實施的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》,在推進全民醫保、提高參保人員醫療待遇的同時對社區醫療定點機構雙診制的推廣起到非常積極的作用。

（二）籌資政策兼顧效率,更注重公平

根據政府官方網站公布的數據顯示,2008年,廣州社區衛生服務在政府政策和 4億巨資的支持下,社區衛生服務機構達到 200多家,覆蓋了 97%的城市街道,8000多社區醫護人員受到培訓,80萬人次參加社區健康教育講座,實現近萬人次的家庭病床治療、500多萬的兒童計劃免疫等等。此外,市本級統籌區內 95.5%的社區衛生服務機構納入了醫保范圍和 7種指定慢性病納入醫保統籌基金報銷范圍,群眾到慢性門診看病,藥費由醫保統籌金支付 80%,比其他醫療機構的報銷比例提高了20%的優惠。在最新的“全民醫保”政策支持下,醫保的范圍將不斷覆蓋社區醫院,將有更多的慢性病種類和符合社區的服務項目會被納入醫保,有效減輕患者醫療費用的負擔,全面提高了社區衛生服務的宏觀效率和公平性。

（三）“收支兩條線”和“藥物零差價”試點實施,供方效率提高

廣州政府在近三年已經對有條件的社區衛生服務機構實行“收支兩條線”管理試點,社區衛生醫療機構人員經費、公用經費、業務經費、房屋及設備修購等經費納入支出預算,由財政撥付;業務收入及其他收入全部上繳財政專戶,切斷了“社區醫院”收入的利益鏈條,打破了“以藥養醫”的體制,令社區醫院回歸公益性,改變現在以藥養醫的局面。［1］特別在全民醫保逐漸推廣的今天,政府對社區醫院加大投入,保證人員經費,免除社區工作人員的后顧之憂。醫護人員無須再以臨床創收作為工作指標,可全力投入社區公共衛生服務,開展社區常見病、多發病的防治工作,最終提高了醫療衛生服務的供給效率。

“藥物零差價”就是藥品進價與賣給患者的藥價相等,意味著政府將通過行政干預,委托所屬的藥品企業,以較低的價格向試點的社區衛生服務中心供貨,不附加額外的商業利潤,社區衛生服務中心也不會按照“醫療機構對藥品加成 15%”的做法來給藥品提價,其藥價明顯低于其他醫療機構的價格。

（四）現實情況和群眾滿意度表現良好

各項新政策不斷出臺,社區衛生服務變得更加經濟、方便、安全和人性化。筆者曾隨機調查越秀區 4所服務中心、海珠區3所服務中心和荔灣區 3所服務中心。作為廣州的三大老城區,居住著廣州大部分居民,人口密度大,老年化程度高,是慢性病和流行病多發的地區。在街道和居委會的幫助下,筆者采用問卷、訪談法對年齡 14歲及以上的當地常住居民進行隨機調查。在調查詢問的群眾中,僅 3.5%的人表示不知道附近有社區醫院;患感冒等小病時愿意到社區衛生醫療機構就診的人數比例有 71.4%。在 301份接受過社區醫療服務的有效問卷中,群眾對社區衛生服務中心的總體滿意度有 49.9%,認為一般和不滿意的分別占 34.6%和 15.6%,群眾對衛生服務中心的評價大多數持積極態度。

二、廣州社區衛生服務的問題分析

（一）市場商業因素仍然存在,公平性有待進一步提高

根據中國社區衛生服務的經濟屬性,其內容大致可分為社區公共衛生和社區醫療,兩者雖由同一社區衛生服務機構提供,但卻有著不同的經濟學屬性［2］。屬于公共產品范疇的社區公共衛生服務包括傳染病防治、婦幼保健、健康教育等,具有很強的正外部經濟性、供給上的非排他性和消費上的非競爭性。而社區醫療主要包括基本醫療服務、家庭病床和家庭護理、康復治療等。

在過去市場商業化中,社區醫療像其他醫療服務一樣,由準公共產品變成了私人消費品。雖然社區醫療以私人產品的形式提供,但由于存在醫療供給方誘發醫療需求、醫療服務領域明顯的價格機制缺陷、醫院間的醫療裝備競賽、嚴重的供求信息不對稱和謀取最大利益的道德風險,使社區醫療出現嚴重的市場失靈。因此,依賴于競爭性的市場機制在嚴重市場失靈的社區衛生服務中是難以發揮有效作用的;過度的市場化只會增加醫療服務更多的不公平和低效率,更不可能達到資源配置的帕累托最優［3］。

（二）部分社區衛生服務仍然效率低下和資源配置不合理

一般來說,醫療服務的效率包括微觀效率和宏觀效率［4］。微觀效率指的是機構的技術效率和經濟效率;宏觀效率指的是社會效率和配置效率。由于自身雙重的經濟屬性,許多社區衛生服務機構出現微觀效率和宏觀效率對立的情況。一般而言,現在市場上部分社區醫院不愿意主動提供諸如公共衛生、疾病預防和婦幼保健等公共產品,出現輕預防、重醫療、輕常見病、重大病的現象。

社區衛生資源的配置低效。在縱向方面,社區衛生機構面對的群眾最多,但其所獲得的衛生資源最少,而三級醫院仍然集中 70%-80%的衛生資源;在橫向方面,政府對社區衛生的投資嚴重不足,部分社區醫院被迫陷入以藥養醫的境地。

（三）“收支兩條線”制度缺乏完善的績效和激勵機制

通過實行收支兩條線管理可以使醫護人員個人待遇得到保障,解除因追逐利益而過度醫療所產生的壓力,降低患者醫藥費用,從而緩解醫患關系;實施收支兩條線從根本上杜絕社區衛生服務工作人員受經濟利益驅動片面追求經濟利益的傾向,使社區衛生服務人員全心全意、無后顧之憂地為社區居民提供全方位的、基本的和適宜的社區衛生服務［5］。

如果全面實行“收支兩條線”管理,形成長期的機制,將有助于提高衛生資源分配的效率,但極有可能失掉激勵性的一面,導致社區醫院工作人員工作的效率降低,表現為在新政策實行后個人收入相對減少、工作壓力增大、績效考核標準過高、調動員工積極性困難等方面。如果不正視這些問題,“收支兩條線”將會使社區衛生機構回歸到“大鍋飯”體制,違背了社會公平,員工工作積極性會受到重挫。

（四）經濟利益、實施細則和群眾信任等問題阻礙雙診制的全面推廣

阻礙雙診制的首要原因是醫療機構的經濟利益驅動。從一定意義上講,實施雙診制是轉診機構經濟利益的分配活動。無論是大醫院還是社區衛生服務中心,都很難避免經濟利益的驅動。大醫院大都愿意與基層醫院建立轉診協作關系,愿意基層多轉來病人、參與下級醫院的會診、培訓下級醫院醫生,但對于主動下轉病人這種費時費力、還有一定風險和損害自己經濟利益的事,則態度消極［6］。

其次,實施操作細則缺乏。由于廣州政府對社區醫院與大醫院的雙向轉診制目前并沒有具體的實施細則,重形式不重實質,例如病的大小輕重如何界定,病人轉到上一級醫院、轉回社區醫院的時間和情況都缺乏明確的指引,實際操作較難。普遍存在社區醫院向大醫院轉診多,大醫院流向社區醫院的則要少得多。

再次,部分群眾對社區醫院缺乏信任。由于全科醫生的培養、培訓、引進和挽留機制不完善,社區醫院吸引人才困難,人才流失嚴重。過去病人向大醫院集中,醫學人才也不斷流向大醫院,使社區衛生服務機構的人才出現了斷層。雖然近幾年加強了在職培訓,廣州市已有 8000多人拿到了《廣東省全科醫學崗位培訓證書》,但是在職的社區醫務人員學歷和職稱偏低,年齡偏高。

同時硬件更新不足、設備落后、用房緊張、信息系統建設滯后也阻礙雙診制的全面實行。目前廣州市社區衛生服務中心的用房問題,80%沒有按要求得到落實。部分地區的社區醫療服務機構業務用房緊缺,就診環境不好的問題很大程度上影響著社區醫院對群眾多樣全面衛生服務的提供。［7］根據政府資料顯示,按社區衛生服務中心業務用房面積應達到 2000平方米的標準,廣州市社區衛生服務中心僅有 25.42%達標。其次,基本診療設備、輔助檢查設備和預防保健設備更新不足。廣州很多社區醫院由于電腦硬件和軟件設備更新滯后,只能象征性地為群眾做健康檔案和責任檔案;在信息系統建設方面,全市 200多家社區定點醫療機構只有 30多家擁有醫保記賬系統［8］,阻礙著全民醫保的實施。

三、發展廣州社區衛生服務的建議

（一）堅持政府主導,強化政府責任,全面提高公平和效率

1.強化政府在社區衛生服務的籌資作用

加大政府投入,是改變社區“以藥養醫”的根本辦法。廣州政府應加大對社區衛生服務機構的投入,直接組織公共衛生服務活動,在此基礎上應使相關服務以免費或基本免費的方式向群眾提供,使社區醫院將不再是單純的盈利性質,而更具公益性。

2.強化政府在資源配置上的政策協調作用

從公平的角度去分析,政府在一定的社會經濟條件下應為群眾保障基本醫療衛生服務。從“人人享有基本衛生保健”的可及性出發,避免出現因貧富分化而使醫療服務資源向高端服務和高購買力地區過分集中的現象,確保群眾都能夠得到及時和便捷的醫療服務,提高社區衛生服務的可及性。

從效率角度去分析,全面實施“收支兩條線”和“藥物零差價”政策,能解決社區衛生服務機構提供者誘發式需求現象和利用率、績效低下的惡性循環。在現今只能試點實施的情況下,廣州政府應對大醫院采取抑制投資政策和盲目擴大大醫院的數量,提高醫護人員工作效率,防止人浮于事。通過全民醫保加大社區醫院的雙向轉診力度和報銷比例,引導病人在基層社區醫院就醫,增加社區醫院的利用率和減輕三級醫院的就醫壓力。

（二）完善”收支兩條線”制度

針對政府補貼供方造成有可能導致對醫療服務機構的約束和激勵不足、社區醫院效率低下的潛在問題,政府應完善收支兩條線的績效考核制度,提高社區衛生服務機構的效率。績效考核以公共衛生和基本醫療服務數量、質量為主要參考依據,建立以服務數量、服務質量、技術水平、醫德醫風掛鉤、醫療事故等為參考依據的分配制度［9］,并適度向關鍵崗位、人員和全科團隊傾斜,使醫務人員的主要精力投人到醫療服務和公共衛生服務上。此外推行社區參與和民主監督。街道辦事處和社區居委會作為需方代表,參與社區衛生服務機構的工作溝通和監督管理,反映居民訴求;政府衛生主管部門把居民反應性納入社區衛生服務機構的績效考核,定期了解居民對社區衛生服務機構的服務反應性。

（三）增加市民對社區醫院的信任度,推動雙診制全面實施

首先,完善雙診制的實施細則。受衛生資源供給的限制,全民醫保應定位于保常見病和多發病。對于如何鑒定“小病”、“常見病”和“多發病”,應依據目前廣州市政府的籌資能力,結合全國范圍內的疾病發生特點,選擇特定服務內容,并將其具體化為特定的、可以解決大部分常見病和多發病的診療手段和基本藥品,從而基本解決一般的常見病、多發病和確診慢性病的診斷和治療問題、大病恢復期的治療問題和特定大病的保護性治療,以及急診、急救應急處理等問題,為實行首診和轉診提供實施的依據和基礎［10］。

其次,加大硬件設施更新的力度。解決部分城區社區醫療服務機構業務用房和藥品緊缺問題,為群眾提供多樣全面的衛生服務。政府應擴大社區醫療機構的財政預算,除增加對社區醫院設備更新的投入之外,還應加快城市信息化的發展,實現居民健康資料共享、“電子病歷”的使用、提供詳細的網絡查詢系統、加速醫保信息系統的建設速度等以配合全民醫保電子記賬結算的需求。

（四）引導群眾樹立正確的觀念

政府不僅要在硬件上下大工夫,而且更要在群眾的意識和認識上做好宣傳工作,利用各種媒體引導群眾正確看待社區醫院,改變群眾的就醫觀念。只有改變了認識,群眾才能感受到社區衛生價低質優的醫療服務。另外,社區醫院的醫務人員也要多深入群眾,走出醫院,多和群眾打交道,了解多些,服務多些,群眾也就信任多些。

［1］王瑞學 .社區衛生服務中發展的問題及對策研究［J］.河北醫學,2008,（6）.

［2］張思風 .公共經濟學［M］.西安交通出版社,2008.200.

［3］婁成武 .政府經濟學［M］.高等教育出版社,2006.50.

［4］王俊 .公共衛生政府的角色與選擇 ［M］.經濟日報出版社,2007.23-27.

［5］傅家康 .社區衛生服務機構收支兩條線改革的實踐及思考［J］.衛生經濟研究,2007,10（2）.

［6］韋震鳴,葉勁松 .基于經濟學視角的公共衛生服務與政府職能研究［J］.沿海企業與科技,2008,（6）.

［7］完善社區衛生建設解決百姓看病難看病貴問題［N］.廣州日報,2008-01-30.

［8］蔣悅飛 .醫保社區醫院或增 50家任你選 ［N］.廣州日報,2008-06-04.

［9］王光榮 .對社區衛生服務收支兩條線管理模式的思考［J］.中國全科醫學,2008,（2）.

［10］尹呈良,于倩倩 .社區首診制推行中存在的問題及對策研究［J］.衛生軟科學,2008,（3）.

R197.61 < class="emphasis_bold">［文章標識碼］ A［文章編號］

1671-5136（2010）01-0026-03

2010-02-18

周利華 （1973-）,女,湖北武漢人,華南師范大學南海校區法政系講師。研究方向:公共管理;

伍智恒 （1986-）,男,廣東廣州人,中國工商銀行廣州分行職員。