顯微鏡下多血管炎致急性腎衰竭1例報告并文獻復習

王滿響 刁占帥

1 臨床資料

患者男性,63歲，納差、惡心、嘔吐3月于2009年2月4日住院。于1月前在外院查尿常規、腎功能正常，胃鏡提示霉菌性食管炎，2月前血肌酐144μmol/L，1月前血肌酐521μmol/L，入院20天前出現咳嗽伴痰中少量血絲，痰培養示白亮假絲酵母菌，考慮慢性腎功能不全擬予血液透析轉至我院。入院查體：BP120/70mmHg，神清，貧血貌，平臥位。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性減弱，舌干。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞少量干濕音。心界不大，心率88次/min，律齊未聞及雜音。腹凹陷，軟，肝脾不大，雙腎區無叩痛，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，四肢肌力略差，四肢感覺無異常。輔助檢查：血常規WBC7.8×109/L，中性67%，淋巴19.9%，Hb61g/L，呈正細胞正色素性貧血，PLT423×109/L，血沉125mm/hr。尿常規尿蛋白+/-，紅細胞++，大便常規隱血陰性。生化示Alb：26g/L,Urea：24.6mmol/L，Scr：743μmol/L，Na+：126mmol/L,K+：4.67mmol/L，乙肝表面抗原、丙肝抗體、抗HIV抗體均陰性，24小時尿蛋白定量0.51g，IgG29.7g/L，補體正常，尿肌酐估測肌酐清除率5.78ml/min，抗中性粒細胞胞漿抗體p-ANCA7.1(參考值0～1)，MPO陽性，抗核抗體陰性，骨盆平片未見明顯骨性病變，腎臟超聲示：雙腎未見明顯異常。胸部CT示雙下肺感染征象、肺間質病變。臨床診斷為MPA，急性腎功能衰竭。患者一般情況差未能允許腎活檢。甲基強的松龍500mg qd×3d，同時予保護胃黏膜，阿奇霉素+阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，氟康唑抗真菌治療，并給予無肝素血液透析兩次，予3d后改為強的松60mg×qd應用，繼續抗感染、抗真菌，1周后復查腎功能血肌酐450μmol/L，未再血透，血常規示血紅蛋白66g/L,尿量每日1000～2000ml，患者自覺癥狀明顯好轉，食欲佳。2周后復查血肌酐296μmol/L，3周后復查血肌酐250μmol/L，血紅蛋白71g/L，無不適主訴，咳嗽少量白粘痰，無咯血，飲食睡眠好，于2009年03月1日出院。出院后門診定期隨診，強的松2月后減量，每2周減量5mg，同時予環磷酰胺0.4g，1次/周×4周，減量至1.0g，1次/月，現隨診4月腎功能血肌酐在250μmol/L左右，血紅蛋白95g/L,一般情況好。

2 討論

顯微鏡下多血管炎(microscop ic polyangiitis, MPA)又稱為顯微鏡下多動脈炎，最初被認為是結節性多動脈炎(Polyateritisnodosa, PAN)的一種特殊亞型2顯微鏡下型，1994年美國Chapel Hill系統血管炎命名會議，重新命名和定義了MPA與PAN,將兩者分開[1]。MPA發病率約十萬分之一，男性多見,男女比例約2∶1，多在50～60歲左右發病，我國的確切發病率尚不清楚[2]。王利等報道13例MPA，其中發熱12例，13例均有腎臟受累；9例有肺臟受累表現；6例累及消化系統；體重減輕8例；皮疹5例；聽力下降4例；周圍神經炎4例[3]。腎臟是最常見的受累部位，呈節段性壞死性腎小球腎炎，常伴新月體形成，血清抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性為共同特點。C-ANCA(+)多見于WG，P-ANCA(+)多見于MPA及特發性壞死性腎炎。兩者均(+)多見于腎及肺的小血管炎同時存在者。

ANCA相關性小血管炎是西方國家最常見的自身免疫性疾病之一[4-5]。隨著ANCA血清學檢查和腎穿刺活檢術在臨床的推廣，近年來國內有關ANCA相關性小血管炎的報道逐漸增多[6-7]，臨床表現為快速進行性腎小球腎炎，蛋白尿，鏡下或肉眼血尿，高血壓，數周甚至數日內可出現少尿或無尿，急性腎功能衰竭。患者常有發熱、消瘦、納差等全身癥狀，以及肺間質病變、關節疼痛、皮疹、腹痛、單神經炎、視神經炎和視網膜病變、肌肉和睪丸疼痛等腎外表現。本例患者以腎功能不全為主要表現，院外未進一步明確診斷誤診為慢性腎炎，腎功能不全，而延誤治療。因此，臨床遇腎功不全的患者要想到本病可能，以免漏診。

本病的診斷除依據臨床癥狀，要依據腎損和血清ANCA。免疫熒光分布形式為核周型(p-ANCA)，主要為抗白細胞髓過氧化物酶抗體(anti-MPO)陽性，70%～90%MPA患者ANCA陽性，多為MPO ANCA(P2ANCA),但PR32ANCA(C2ANCA)亦不少見[7]。

本病臨床表現多種多樣, 由于病情輕重不一, 波及部位不一,故臨床常易誤診。在遇到不明原因發熱、體重減輕、關節疼痛、全身多系統受累的患者均應考慮本病。必要時可借助ANCA檢查、造影、活檢來協助診斷。MPA引起的新月體腎小球腎炎診斷一旦確定,治療應分秒必爭。臨床多采用大劑量甲基強的松龍沖擊、細胞毒藥(主要指環磷酰胺)、抗凝(肝素)、溶栓(尿激酶)、抗血小板粘附(潘生丁)聯合應用, 并輔以血漿置換療法。

隨著早期診斷的提高, 目前單用激素治療5年生存率為53%,合用細胞毒藥為80%。近年來亦有報道應用特異性單克隆抗體(CD4+陽性抗體)或環孢霉素A(CsA)及靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療MPA,并取得了一定的療效。

該例提示我們,(1)對于以消瘦、納差、惡心、嘔吐、咯血、乏力和腎功能進行性下降和貧血為表現的老年患者，不僅考慮消化道疾病，肺部感染，應懷疑MPA的診斷。(2)對于不明原因的急性腎衰竭伴肺間質病變應進行ANCA檢查。(3)ANCA陽性高度提示血管炎的診斷。(4)MPA引起急性腎衰竭積極應用大劑量激素沖擊加環磷酰胺治療可提高預后。

[1]Jennet te JC,Falk RJ,A ndrassy K,et al.Nomenclatute of system ic vasculit ides:thep ropo sal of an international consensusconference[J].A rth rit is Rheum,1994,37:187-192.

[2]中華醫學會風濕病學分會.顯微鏡下多血管炎診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2004,8(9):564-566.

[3]王利,吳慶軍,丁景春.顯微鏡下多血管炎13例臨床及腎臟病理分析[J].陜西醫學雜志,2007,36(5):609-610.

[4]WattsRA,Lane SE,Bentham G,eta1.Epidemiology of Systemic vasculitis:a ten-year study in the United Kingdom[J].Arthritis Rheum,2000,43(2):414-419.

[5]趙明暉,章友康,劉玉春,等.抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎的臨床表現[J].腎臟病透析腎移植雜志,1999,8(3):210-212.

[6]胡偉新,徐明中.抗中性粒細胞胞漿抗體相關的血管炎及腎小球腎炎[J].腎臟病透析腎移植雜志,2001,10(1):66-71.

[7]Falk RJ,Nachman PH,Hogan SJ,et al.ANCA glomerulonephrit is and vasculit is:a Chapel Hill perspective[J].Seminars in Nephrology,2000,20(2):233-243.