小切口膽囊切除術57例臨床分析

翁勝

自1982年Dubios與Bnrthelot開始應用小切口膽囊切除術（MC）治療膽囊良性疾病以來，作為傳統開腹膽囊切除術的改良術式，MC具有創傷輕、恢復快、住院時間短、醫療費用少、切口瘢痕小等優點，近年來應用逐漸廣泛。我院2006年6月～2009年7月，已開展MC57例，現回顧性報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共57例患者，男性24例，女性33例；年齡13～76歲，平均78歲；術前B超診斷慢性膽囊炎并膽囊結石45例，其中膽囊頸部結石和充滿型結石18例。膽囊息肉3例，非結石性膽囊炎14例。全組肝內膽管無結石及擴張，所有病例均行MC，3例延長切口。術后病理為膽囊癌2例，均為l～2期；術前超聲檢查無膽總管擴張，伴有不同程度的冠心?。ㄐ募∪毖?、房性或室性心律不齊等）者3例。其中高齡、嚴重心功能不全（Ⅱ級）的2例在心內科醫師術中監護下完成手術。

1.2 手術方法 在手術前B超確定膽囊底部和頸部的皮膚上投影點做標記，一般采用硬膜外麻醉，并做好全身麻醉準備。取右肋緣下經腹直肌切口，長約4～6cm，切開皮膚、皮下組織后，鈍性分離肌層，沿肌纖維的方向拉開肌肉，同時拉開腹膜，腹膜兩角縫牽引線，將一沙墊置于橫結腸及十二指腸前方，放入較寬的拉鉤，用一紗條置于肝門左側，將胃及胃竇部推向左側放入2個小S拉鉤，用其拉開肋緣及肝緣，膽囊及膽囊（Calot）三角即顯露，如膽囊腫大明顯，影響視野，先行膽囊穿刺減壓，以便擴大視野。拉緊肝十二指腸韌帶，用細針線靠膽囊側縫扎膽囊三角系膜，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針，膽囊頸管游離可達2～3cm，膽囊三角膜系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系膜中，解剖Calot三角后，行順逆結合切除膽囊，膽囊床電凝止血，不予縫合，必要時放置引流物，檢查無膽瘺出血，逐層關腹，切口皮內縫合1～3針，術后7d拆線。打結過程在直視下完成，術中可疑膽總管結石用便攜式B超儀或經殘端膽囊管膽管鏡檢查，有膽總管結石者能經膽囊管放入膽管鏡清除結石最好，否則切開膽總管用膽管鏡取石。膽管鏡明視下判斷膽總管結石已取凈，若膽總管內無明顯炎癥，行膽總管一期縫合。

2 結果

手術效果滿意，無1例手術死亡。切口長度4.5cm,手術時間35～65m in，平均50m in；術中出血25～90m l，平均45m l?；颊叽稳湛善鸫策M食，術后平均住院5d。2例因膽囊粘連嚴重改傳統開腹膽囊切除術（OC），后未發生膽漏病例，無術中膽道損傷、切口感染，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，經對癥處理痊愈出院。

3 討論

膽囊切除術是一種潛在危險性的手術，有一定的死亡率。目前膽囊切除術有3種形式[1]：①腹腔鏡膽囊切除術（LC）；②傳統開腹膽囊切除術（OC）；③小切口膽囊切除術（MC）。OC是治療膽道疾患的有效方法，其手術適應證廣，術中遇到特殊情況容易被發現，且能滿意地對因處理。但切口長、損傷較大、術后痛苦較多、恢復慢，剖腹膽囊切除術多用于急診和危重病例，手術并發癥及病死率較高。OC雖有創傷重、并發癥多等缺點，但其術野顯露較好，手術操作是直視下進行，目前仍公認OC是開展MC和LC的基礎和后盾[2]。LC是一種高新科技手術方法，適用于無手術禁忌證的所有膽囊良性疾病，已被證明是并發癥最少、治療良性膽囊疾病最合適的手術方法。MC在OC基礎上吸取了LC的優點，由于MC具有微創手術（M IS）的特點，如手術切口小、創傷小，手術時間短，術中出血少，術后病人痛苦小、恢復快、費用低等優越性越來越受醫患雙方歡迎。MC手術的特點是直視下操作，施術者的技能是以OC為基礎，容易把握和處理術中問題及意外情況，并可及時延長切口操作。但MC也有其自身的缺點，如不能良好地暴露和完全探查，同時也增加了手術中誤傷的危險性，MC的技術含量兼顧了微創與傳統的實用結合，故并發癥較低，但膽總管損傷是學術界特別關注的問題。其局限性是對Calot三角粘連嚴重，解剖不清及膽總管有病變病例尚不能采用。嚴重且主要的并發癥為膽道副損傷，周圍組織損傷也有一定的發生率，但較少。如何減少手術并發癥，增強手術安全性值得研究。筆者認為應做到以下兩點：

（1）要求術者熟悉MC的適應證及禁忌證。如適應證為慢性結石性膽囊炎、單純膽囊結石、膽囊膽固醇性息肉和膽囊腺瘤性息肉者；另外急性膽囊炎、膽囊萎縮、繼發性膽總管結石在必要時可以采用此法。而對于嵌入肝內膽囊、合并肝硬化門靜脈高壓、合并原發性肝內膽管結石，過度肥胖，膽囊炎反復發作導致膽囊周圍粘連者，膽囊穿孔、腹腔污染嚴重，合并急性胰腺炎以及術前疑診膽囊癌者不宜行MC。像一些高危因素患者，如高齡、心血管疾病等選擇MC尤其安全。要以較小的切口完成過去同等質量的手術對施術者提出了更高的要求，即手術者應具備有較豐富的OC手術經驗和較熟練的技術，才能把MC的并發癥降到最低[3]。為了把MC的膽管損傷降到最低，筆者重點強調MC術中應遵守安全第一原則，尤其不為“小”字所困惑，在操作困難時應毫不猶豫地延長切口，這是預防膽管損傷最有效的措施。

（2）要求術者有豐富的解剖學知識及外科手術操作經驗。對Calot三角解剖知識的掌握及處理是預防并發癥的關鍵[4]。這就要求術者和助手為常規膽囊切除熟練者，且要熟練掌握肝門部、Calot三角區的解剖結構及變異情況。對于手術操作的技術規格和熟練程度，操作過程中始終明視三管結構，遵循直視下對膽囊三角的分離、結扎、切斷的操作要求，一旦手術中發生意外或特殊情況，如難以控制的出血、局部解剖異常、廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及M irizzi綜合征等，應果斷延長切口；而對于MC切口類型、大小的選擇切口類型的選擇無明確規定，根據實際情況而定，偏胖或膽囊偏大者一般選右肋緣下斜切口，絕大多數選右腹直肌切口。

綜上所述，筆者認為MC是一種較安全的微創手術方式，適應范圍較廣，費用低，手術在直視下亦不復雜，具有較高的臨床推廣應用價值。

[1]陳孝平,石應康,邱貴興,等.外科學[M].北京：人民衛生出版社,2005：676.

[2]馬福良,姬愛云.小切口膽囊切除術121例臨床分析[J].青海醫藥雜志,2008,38（12）：13－14.

[3]張光全,徐榮華,廖忠,等.小切口膽囊切除術10150例臨床報告[J].現代臨床醫學,2006,32（3）：201-202.

[4]蔡福珍,丁建民,皋嵐雅,等.小切口膽囊切除術72l3例報告[J].肝膽胰外科雜志,2000,12（1）：7.