人工流產術流產不全22例臨床分析

張淑蓉

人工流產術做為避孕失敗后的補救措施，長期以來被廣泛采用，流產不全是人工流產的并發癥之一。筆者將我站門診2004年10月～2009年4月收治的22例人工流產不全患者病例做了回顧性分析，分析總結人工流產中值得注意和必須檢測的內容，目的在于避免流產不全的發生，從而不斷提高廣大育齡婦女的生殖健康。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年10月～2009年4月我站共收治人工流產不全患者22例，均為門診患者，其中本站13例，外院9例；年齡21～42歲，平均31歲。首次行人工流產手術14例，二次以上行人工流產手術8例。自然不全流產4例，稽留流產2例，剖宮產史4例，哺乳期4例(不含剖宮產)，子宮肌瘤合并早孕1例，上次流產成功月經未來潮再次妊娠1例，帶器妊娠1例，無特殊因素或復診前未發現特殊因素5例。本次流產情況：20例停經38～72d，平均55d，2例為哺乳期產后月經未復潮。未行任何輔助檢查依據病史及婦檢直接行人工流產手術2例，檢查尿HCG陽性后手術11例，檢查尿HCG陽性且行B超檢查9例。術中未見典型絨毛3例，有絨毛組織但與停經周數不相符的10例，另9例具體情況不詳。19例患者術后陰道淋漓流血10d以上，并伴有下腹痛且經過藥物治療無效，11例患者術后有明顯早孕反應，1例術后無月經來潮。

1.2 人工流產不全的診斷 人工流產不全包括吸宮不全和漏吸，依據醫學高等院校教材《婦產科學》第六版標準[1]。

1.3 診治方法 22例患者均于復診詳細詢問病史及臨床癥狀后行B超和尿HCG檢查，確診后再次行人工流產或清宮術，術后予抗感染及對癥處理。術中對子宮位置前傾前屈或后傾后屈者，均施行宮頸鉗復位，即前傾前屈子宮，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向下牽引，后傾后屈子宮反之。宮頸內口緊患者，于陰道放置米索前列腺醇600μg，2h后行吸刮術。宮腔形態異常者于B超引導下手術。

2 結果

22例患者復診B超：19例提示吸宮不全，3例提示宮內早孕，其中1例哺乳期月經未復潮早孕、1例首次發現雙角子宮早孕、1例初診子宮肌瘤合并早孕。尿HCG：陽性20例，可疑2例。22例患者19例行清宮術，2例于B超引導下再次行人工流產術，1例行鉗刮術。22例患者均于術后1周行B超及尿HCG檢查提示無異常。術中發現除1例雙角子宮外，其余21例均有不同程度子宮前傾前屈及后傾后屈位。

3 討論

發生人工流產不全多與孕齡、子宮位置、子宮畸形、早孕合并疾病、瘢痕子宮、自然流產不全及術者的技術與責任心有關，應以預防為主。提高人工流產的手術質量，特別是提高高危人工流產的識別與手術技能是避免人工流產不全的關鍵所在。同時，術者應加強其責任心，熟練掌握人工流產操作技術，發現問題及時處理，并指導育齡婦女積極采取避孕措施，避免人工流產。

3.1 高危人工流產的因素[2]剖宮產術后半年內、哺乳期少于3個月、兩次人工流產間隙少于6個月，生殖器畸形、盆腔腫瘤、子宮過屈、有子宮創傷史(穿孔、瘢痕)、多次宮腔手術史及內外科合并癥等。

3.2 人工流產不全的原因及其防范

3.2.1 孕齡與孕囊 孕齡＜40d或孕囊＜2cm屬妊娠較早期，此時胚胎小，吸頭容易遺漏孕卵著床部位。術者術前一定要詳細詢問月經史，對哺乳期月經未復潮、月經不規律患者更應高度重視，確切掌握子宮大小，常規行婦科B超檢查，確診后行人工流產術，術后仔細檢查吸出物，查找與辨認絨毛組織和胚囊，如吸出物過少或未見絨毛應警惕流產不全，應再次吸刮。

3.2.2 子宮位置 子宮位置前傾前屈或后傾后屈,特別是極度屈曲的子宮,手術器械不易進入或者很難達到宮底,容易發生人工流產并發癥。術前糾正子宮位置實屬必要，糾正的方法有手法復位或宮頸鉗復位。手法復位法：如前傾前屈子宮，以中、食指放在前穹隆，將前傾前屈的子宮體向上抬舉，當子宮位置成水平位時，立即將中、食指轉向宮頸后方，將其向上方推去。也可請助手用手放在患者恥骨聯合，向上抬舉宮體，使其呈水平位。后傾后屈子宮復位與上述方向相反。筆者認為兩種復位方法手法復位更適合于極度傾屈的子宮。復位的目的使子宮盡量處于水平位，保證進入宮腔的器械方向能夠與宮腔縱軸一致。宮口內口緊患者術前一定要擴張宮頸管，使患者逐漸適應，便于操作。

3.2.3 子宮形態異常 子宮畸形與子宮肌瘤均可使宮腔形態異常。子宮畸形常見有雙子宮、雙角子宮、子宮完全或不完全縱隔等，子宮肌瘤，特別是黏膜下肌瘤、子宮下部或宮頸黏膜下肌瘤，造成子宮形態的不規則，如果術前不了解孕卵的著床部位即可出現人流不全甚至其他人流并發癥。B超可以明確診斷各種子宮畸形及子宮肌瘤，指導手術。此類患者應結合病史、婦檢明確診斷，制定手術方案，必要時在B超引導下手術。

子宮形態異常(殘角子宮除外)早孕人工流產并發癥最多，建議最好服用抗早孕藥物終止妊娠[3]。

3.2.4 瘢痕子宮 人工流產術中所見的瘢痕子宮多見于剖宮產后再次妊娠的患者，也可見有子宮穿孔史患者。這類患者主要的病理改變是子宮瘢痕和粘連，增加了人工流產的操作難度。術中應格外謹慎、細心、耐心，操作輕柔，擴張宮頸應避開瘢痕處小心進入，特別是有穿孔史者定向吸引，卻忌粗暴操作。特殊困難的人流可在B超監護下進行。

3.2.5 自然流產不全 包括不全流產和稽留流產。胚胎停育后殘留于宮腔，組織有時機化，與子宮壁緊密粘連，單純負壓吸引容易造成人工流產不全，應結合鉗刮，最后小號刮匙順序四周及宮底、宮角，仔細檢查是否已刮干凈。對殘留時間過長患者，術前應仔細進行血常規、出凝血時間、血小板計數等系統檢查，制定治療方案，確保患者的安全。

3.2.6 術者的技術與責任心 人工流產雖然簡單但非直視下手術,術者一定要具備高度的責任感。術前詳細詢問病史,特別是月經史、妊娠史、人工流產史及剖宮產史，常規行婦科B超，確定妊娠，確切掌握子宮大小、形態、傾屈度及盆腔情況，用親切、適當語言做好患者的心理疏導，熟練掌握操作程序及操作技巧，小心謹慎，常規檢查吸出物，仔細尋找與辨認絨毛組織與胚囊是否完全，確保手術安全有效。術后除常規醫囑交待之外，還應特別強調計劃生育，幫助患者及時落實有效、適宜、安全的避孕措施，盡量避免意外妊娠而造成的人工流產。

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:46.

[2]邵振堂.婦產科查房手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,1999:4.

[3]烏毓明.藥物流產使用方法的建議[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(10):583.