B型主動脈夾層介入治療的觀察與護理

毛華杰 譚利娜 梁長華

主動脈夾層動脈瘤（AD）又稱為主動脈夾層，是主動脈壁發生中層壞死或退行性病變，當內膜破裂時，血液在主動脈壓力的作用下，在中層內形成血腫并主要向遠端延伸形成夾層動脈瘤[1]。B型AD是指累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈夾層，它具有起病突然、進展迅速、極其兇險的主動脈疾病，急性期病死率約為25%～30%。隨著介入技術的發展，覆膜支架腔內隔離術(EVGE)逐漸成為治療B型AD的首選方法。我科于2005年1月～2009年12月，共收治了38例B型AD患者。總結術前、術后的觀察與護理，現報告如下。

1 臨床資料

本組38例患者，男性36例，女性2例，年齡38～72歲，平均年齡60.3歲，病程4小時～28天。均有陣發性劇烈胸背部疼痛史，所有病例均行全程主動脈CT增強掃描診斷為B型AD。其中34例患者入院時血壓高于140/90mmHg，入院前有明確高血壓病史患者30例。入院后給予心電監測、降壓、止痛、制動、通便等對癥支持治療，控制患者收縮壓為100～120mmHg，心率約80次/分。

2 手術方法

手術均在DSA監視下，全身麻醉后，Seldinger技術穿刺左側肱動脈，引入5F標測豬尾導管于升主動脈內，造影確認破口的位置、大小，近端主動脈的內徑以及破口與左鎖骨下動脈開口的距離，并作標記，根據CT及DSA造影結果選用覆膜支架的直徑和長度。然后于右腹股溝區切開皮膚，暴露股動脈，直視下穿刺股動脈，送入5FCobra導管至主動脈弓并造影證實導管在真腔，置換入超硬導絲，沿導絲送入裝有覆膜支架的推送器，定位支架覆膜部分位于破口且不覆蓋左鎖骨下動脈開口為準，控制性降低收縮壓至90mmHg，回撤外鞘，釋放覆膜支架，然后恢復血壓。撤出推送器，復查造影確定支架位置正常，破口已完全封閉，真腔血流恢復正常。最后縫合股動脈，并逐層縫合切口。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理疏導 本病起病急驟，病情嚴重，伴有劇烈疼痛， 患者表現為恐懼、焦慮、煩躁不安、有瀕死感，加上對環境陌生及手術費用昂貴，更增加了對預后的擔憂。因此，創造安靜舒適的環境，做好安慰解釋工作，根據不同的個體給予心理疏導，讓家屬陪護在患者身邊，使患者感到有所依靠，樹立戰勝疾病的信心。從被動接受治療、護理轉為主動參與治療。本組心理護理措施到位，均配合完成術前各項準備，順利進入了手術治療。

3.1.2 嚴密監測生命體征變化 給予心電監測及氧氣吸入、嚴密監測神志、血壓、心率、呼吸、尿量等變化，并詳細記錄。硝普鈉是控制AD患者血壓的首選藥，該藥起效快，持續時間短，對光敏感，易失效，降壓的程度與計量有相關性。應用時要注意應現用現配，靜脈通路專用，微量泵避光推注，每4～6h更換藥液1次，更換時要迅速、準確，不可突然停藥。大劑量或用藥時間長時應觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應[2]。連續監測血壓、心率，將血壓控制在低于發病前10～20mmHg水平。癥狀緩解后，再逐漸減量至停藥。防止氰化物蓄積中毒。

3.1.3 疼痛的觀察與護理：疼痛是AD最突出的首發癥狀，主要表現為撕裂樣、燒灼樣或搏動性胸、腹疼痛[3]。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展。護士須嚴密觀察病情，重視患者的主訴，根據醫囑及時應用鎮靜止痛劑，分析疼痛的性質、部位、持續時間，要多與患者溝通，分散其注意力，以緩解疼痛。本組38例均有胸背部劇烈疼痛，使用一般鎮痛劑后疼痛明顯減輕，其中10例疼痛不能緩解，予以嗎啡、鹽酸哌替啶后好轉。

3.1.4 基礎護理 保持病房環境安靜，減少探視，主動脈夾層體壁較薄，輕微的轉身活動或用力易導致破裂。因此，術前囑患者絕對臥床休息，不要突然轉變體位，避免突然用力增加腹壓的活動，如劇烈咳嗽、打噴嚏等。給予低鹽、低脂、易消化的食物。保持大便通暢，避免過度用力，必要時使用緩瀉劑。

3.1.5 術前準備 入院后完善各項輔助檢查，術前備皮、備血、藥物過敏試驗、留置尿管、備術中用藥，術前禁食4h，通知導管室做好空氣消毒，備好各種監護儀器設備。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 在全麻清醒6h后即可進食，以清淡易消化食物為主，鼓勵患者多飲水，以促進造影劑的排泄，減少對腎功能的影響。術后取平臥位，術側下肢伸直制動。密切觀察四肢末梢循環及足背動脈搏動情況。給予氧氣吸入，心電監測、觀察神志的變化，記錄24h尿量。保持大便通暢，尿管于術后1～2d拔除，防止泌尿系感染。因覆膜支架置入患者體內與機體之間有免疫反應，加上手術反復操作，術后3d內機體常出現應激反應，表現為體溫升高或心率稍快，為了預防感染，術后3d常規監測體溫，靜脈應用抗生素。本組有5例患者發熱，經溫水擦浴及使用退熱藥后體溫恢復正常。

3.2.2 肢體血液灌注的觀察 患者多合并動脈硬化及附壁血栓，覆膜支架放置有堵塞左鎖骨下動脈造成左上肢缺血和椎動脈缺血的可能性[4]。本組患者均行左肱動脈穿刺置管造影，術中行股動脈切口，需暫時阻斷動脈，易導致術后動脈損傷、閉塞及血栓形成，因此術后要檢查左橈動脈、足背動脈搏動，觀察四肢皮膚溫度、色澤、靜脈充盈情況，詢問患者有無肢體疼痛、麻木等觀察患者神志變化。本組患者均未發現肢體缺血和血栓形成。

3.2.4 并發癥的觀察與護理 截癱是腔內隔絕術典型的并發癥，是由于覆膜支架封閉胸段脊髓動脈開口所致。術后應嚴密觀察下肢感覺、皮溫、活動情況，有無大小便失禁等。如有異常，及時報告醫生采取措施。內漏也是覆膜支架治療的常見并發癥。因此術后應重視患者的主訴，監測血壓變化，若患者胸痛、血壓升高，應懷疑是否有內漏導致動脈瘤破裂先兆。本組無1例發生截癱和內漏并發癥。

3.2.4 康復指導 保持心情舒暢，注意休息，避免劇烈運動，術后臥床3d，第4d指導床上活動，第5d在床邊及病房內短暫活動，循序漸進增加活動量，防止過早活動引起支架移位。臥床期間可進行足屈曲鍛煉，肢體按摩，預防血栓的形成。保持大便通暢，避免胸膜腔內壓增高的因素。高血壓者加強血壓的監測，不可自行停藥。出院后3、6、12個月復查CTA，觀察動脈瘤是否完全隔絕、有無內漏的發生。突發劇烈胸痛及時診治，特別說明由于體內有金屬支架，最好遠離高磁場所。

4 小結

B型AD的傳統外科治療方法是開胸開腹手術行主動脈人工血管置換術、主動脈分支血供重建術等，但是手術操作復雜，手術暴露范圍大，耗時長，手術創傷大，并發癥多[5]。隨著介入技術的發展，EVGE是目前治療B型AD最先進的治療方法。它具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點。而在術前嚴密監測病情，加強基礎護理及心理疏導，預防瘤體破裂；術后密切監測病情，能預防或減輕并發癥的發生。

[1] 王天佑.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2007.404.

[2] 黃芳梅,蔡立慧,等.主動脈夾層43例分期護理[J].中國誤診學雜志,2005,5(14): 2617-2618.

[3] 陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1501

[4] 陳彩紅.主動脈瘤腔內隔絕術的護理[J].中華醫學實踐雜志,2003,12(2):105-106.

[5] 邸龍輝,荊全民.Stanford B型主動脈夾層治療新進展[J].中國實用內科雜志,2007,27(22):1796-1798.