肝內膽管結石的外科治療

黃銳 楊訓 劉洲 鄭波

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病，其發生率在我國占膽石癥的15%～30%[1]。由于肝內膽管結石難以取盡，術后結石容易復發，它的治療方法一直是一個難題。選擇正確的手術方法是關系病人遠期療效的關鍵?，F就我院2004年1月～2009年12月外科手術治療的312例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2009年12月我院共外科手術治療312例肝內膽管結石患者，其中男性125例，女性187例。年齡19～73歲，平均52歲。本組病例初次膽道手術219例，再次膽道手術64例，第三次手術21例，第四次手術3例，第五次手術5例。均有膽管炎病史，其中273例有黃疸病史。術前經CT，MRCP，彩超等檢查明確診斷。

1.2 手術方式 本組病例中118例行左肝外葉切除，膽總管T管引流術；47例行左半肝切除，膽總管T管引流術；37例行右肝后葉切除，膽總管T管引流術；21例行右半肝切除，膽總管T管引流術；23例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術；12例行左肝外葉切除，右肝后葉切除，膽總管T管引流術；41例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術；13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術(其中7例為膽囊切除術時損傷膽總管行了膽腸Roux-Y吻合術后吻合口狹窄)。

2 結果

本組病例均順利完成手術，無一例患者死亡。術后切口感染37例(其中27例為再次或者多次膽道手術)，腹腔嚴重感染2例，膽漏15例，膽道出血3例，腸梗阻伴膽腸吻合盲襻腸漏2例(均為膽腸吻合口切開取石后再次行膽腸吻合術)，胸腔積液5例，以上并發癥除1例腸梗阻伴腸漏患者行腸粘連松解術，余患者均保守治療成功。本組病例術后殘余結石51例(其中13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術后均出現殘余結石，12例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術和11例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術出現殘余結石)，其中31例隨訪行了一次或多次纖維膽道鏡取石。

3 討論

研究表明，肝內膽管狹窄是肝內膽管結石的主要病理改變，也是導致結石復發的主要因素，是影響肝內膽管結石治療的主要原因[1]。黃志強等[2]綜合全國4197例肝內膽管結石手術治療資料，發現肝內膽管結石平均有24.28%合并肝膽管狹窄。膽管結石常伴反復發作膽管炎，結石與炎癥互為因果，病程越長對肝臟的毀損越嚴重。長期反復發作急或慢性膽管炎，膽管壁纖維組織增生。過去對肝內膽管結石的外科治療主要是針對膽道結石引起的膽道梗阻和膽道感染，而造成梗阻和感染的中心環節是肝門部膽管狹窄[3-4]。狹窄是外科治療失敗和結石復發的主要原因。

近年來隨著CT、MRI、MRAP、ERCP在膽道外科中的廣泛應用，為我們提供了肝內膽管結石定位的明確影像學資料。膽腸吻合術曾經被認為是解決膽道通暢引流的最佳方法，但是吻合口以上的膽管梗阻不解除，膽腸吻合非但不能發揮其應有的引流作用，甚至還會加重膽道感染及引發嚴重并發癥[5]。本組病例術后殘余結石51例中有36例行了膽腸吻合而未行肝切除。Kazuhiro等[6]報道85.2%的肝膽管結石合并膽管狹窄采用肝切除時狹窄完全解除為81.8%，表明肝切除是解決膽管狹窄的有效方法。本組病例有235例行了肝切除，其中殘余結石僅有15例。從肝內膽管結石外科治療病人的遠期療效觀察可以看出，肝切除術既能解決一葉或段的肝內結石，又能去除膽管狹窄及其相應病變的肝葉，因此能取得明顯的治療效果。由于結石，狹窄病變，相應膽管樹及肝葉或段全部切除，常不需附加行膽腸吻合，從而不改變膽道系統的生理環境。

4 結論

肝內膽管結石的外科治療原則是盡可能取盡結石，清除病灶，糾正膽管病變，建立通暢的膽汁引流。狹窄是外科治療失敗和結石復發的主要原因。肝切除是解決膽管狹窄的有效方法，降低了殘余結石率和再手術率。

[1] 黃志強.應重視肝內膽管結石的診斷和治療研究[J].中國實用外科雜志,1998,18(2):65-66.

[2] 黃志強,劉永雄.肝內膽管結石的外科治療[J].中國實用外科雜志,1997,17(3):140-144.

[3] Hung CJ,Lin PW.Role of right hepatic lobectomy in the treatment of isolated right_sided hepatolithiasis[J].Surgery,1997,121(2):130-134.

[4] Chen MF,Jan YY,Wang CS,et al.Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones[J].Br J Surg,1997,84(9):1229-1232.

[5] 彭民浩,陳希綱,陳濱,等.肝內膽管結石外科治療選擇(附407例分析)[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(12):719-722.

[6] Otani K,Shimizu S,Chijiiwa K,et al.Comparison of treatments for hepatolithiasis:hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):177-182.