腹膜后腹腔鏡治療腎囊腫的臨床療效觀察

郭霖森

近年來隨著腹腔鏡技術的成熟和器械的完善，腹腔鏡下腎囊腫去頂術的應用日益廣泛，獲得了優良的療效[1]。后腹腔途徑不侵襲腹腔，最大程度減少了內臟的損傷和污染,術后恢復快,得到了廣泛的認同。2007年11月～2009年11月，我們行后腹腔鏡下腎囊腫去頂術26例，效果良好。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年11月～2009年11月我院泌尿外科收治腎囊腫患者26例，其中男16例，女10例，年齡35～59歲，平均47歲。病程3個月～10年，所有患者術前均經B超、CT和IVP等檢查確診為單純性腎囊腫,左12例,右側14例。囊腫位于腎上極19例，腎中極2例，腎下極5例;腹側9例,背側17例。囊腫直徑5.8～10cm，平均7.9cm。17例患者有腰部酸脹不適癥狀，9例患者為體檢時B超發現。

1.2 手術方法 經后腹腔途徑手術。全身麻醉，健側臥位腰橋墊高。第1個穿刺孔在腋中線髂嵴上約2cm，橫形切開皮膚約1.5cm，鉗子分離肌層、腰背筋膜，食指探入推開腹膜，自制氣囊擴張后腹膜間隙，置入第1個10mm套管針引入腹腔鏡。分別取肋緣下與腋前線及腋后線的交點，于腹腔鏡監視下行第2個5mm及第3個10mm套管針穿刺，進入已建立的腹膜后腔。直視下分開腹膜外脂肪找到白色腎周筋膜，按術前定位電凝鉤或超聲刀切開相應部位的腎周筋膜及脂肪囊，顯露囊腫，切開囊壁，距腎實質3～5mm切除囊壁，留置引流管，檢查無活動性出血后完成手術術后標本送病檢。

2 結果

25例患者手術成功，手術時間55～135min，平均95min,手術失血35～55mL；平均45mL;吸出腎囊腫內液體300～1000mL。1例因暴露囊腫困難中轉開放手術；1例術中囊腫底部小動脈出血，由于緊鄰腎盂,用薇喬線縫合止血。全部患者術后均未用止痛藥物,術后18～24h下床活動并進食。術后1～2d拔除引流管，3～7d拆線出院，平均住院4d,術后癥狀消失。獲得隨訪者19例，隨訪3～32個月，B超檢查無1例囊腫復發。1例術后3～6個月復查B超，仍有直徑1.5～3.0cm的囊腫。

3 討論

單純腎囊腫為常見病，當囊內液體密度較高，如并發出血、感染、囊壁鈣化時，需要鑒別是否并發腫瘤[2]。CT增強掃描可確診并了解囊腫是否與集合系統相通，影像學的定位診斷有助于術者術中判斷囊腫部位。

目前為止臨床尚無治療腎囊腫藥物。一般認為體積小，沒有癥狀的單純腎囊腫無需治療，但腎囊腫直徑大于5cm時，即有手術指征。若囊腫不大，癥狀明顯，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血壓、腎盞腎盂受壓、尿路梗阻及疑有惡變時亦必須治療。以往采用開放手術治療或B超引導下腎囊腫穿刺硬化治療[3]。采用開放手術囊腫去頂，治療徹底，但損傷較大。大量的文獻資料證實，后腹腔鏡治療腎上腺良性病變及腎囊腫疾病幾乎在所有的病理類型中均取得了滿意的療效。腎上腺解剖位置較深開放手術創傷較大，單純腎囊腫成人發病率較高，直徑大于4cm的腎囊腫，造成功能損害。長期以來，臨床用開放性手術，甚至使用胸腹聯合切口，治療腎上腺或腎囊腫手術創傷較大，患者康復慢[4]腹腔鏡已廣泛應用于各種泌尿外科手術，在治療腎上腺良性疾病及單純腎囊腫目前已成為金標準。

結合文獻報道并結合臨床實踐總結，我們體會經后腹腔腹腔鏡手術應注意嚴格掌握手術適應證，以下幾種情況不適宜采用此手術方法：①心肺并發癥嚴重，不能耐受手術；②腎囊腫存在感染；③局部粘連較重；④有低惡變率的BosmakⅠ型和Ⅱ型腎囊腫[5]。手術操作要注意:①對于腎上極囊腫,放置腋中線髂嵴上Trocar時不能與髂嵴太近，對于腎下極囊腫，放置肋緣下Trocar時與肋骨不能太近，否則髂骨和肋骨可能阻擋手術器械影響手術操作；②從腋后線肋緣下切口伸入手指應盡量向前方推開腹膜，以免貫穿腹腔，可以引導其他點的穿刺；③由于擴張撕裂以后腹膜后結構表面粗糙，鏡下解剖關系不易識別，而且過度的水囊擴張也會壓迫腎囊腫并可能導致囊腫破裂。而此時直接用手指在腹膜后間隙稍作分離，直到腎臟，有助于術者了解腎臟及周圍的解剖關系，使得在腹腔鏡下能夠較為順利地尋找并游離腎臟[6]。④分離囊腫時用分離棒或吸引器鈍性分離，不要用鉗或鉤；否則容易分破囊腫。當然，如果囊腫太大不易分離時，也可先把囊液放出，提住囊壁分離。囊壁與腎周脂肪有明顯粘連無法完全游離時，可以先剪開囊壁，以囊壁切緣為著力點分離粘連。手術中分離時盡量保持囊壁完整，便于將囊腫完全顯露。⑤應盡量去除游離的囊壁，以防囊腫復發。切除囊壁時要距正常腎組織0.5cm以上，防止損傷腎組織，導致大出血。對于囊頂開窗小可能造成復發者，可以脂肪組織填塞[7]。⑥囊壁邊緣可電凝止血，但囊底部不宜電灼或分離，否則可能損傷集合系統而導致漏尿。⑦囊腫切除去頂后常規將內窺鏡伸進囊腫內部，觀察囊腫底部是否與集合系統相通，有無新生物。當術前無法通過影像學等相關資料明確囊腫與集合系統相通時，可采取術中向囊腔注入適量美藍，觀察導尿管引出的尿液是否變藍,來判斷囊腫是否與集合系統相通。也可術前經尿道插輸尿管導管，術中經輸尿管導管注入美藍至腎盂，觀察術野有無藍染。⑧手術中一旦損傷腹膜，可適當擴大腹膜破口，以避免氣體單向緩慢進入腹腔，影響腹膜后有效操作空間的維持。⑨手術結束前應先降低腹膜后壓力，觀察是否有活動性出血，然后再關閉切口。

經后腹腔途徑手術入路直接，不干擾腹腔內臟器，無污染腹腔的危險，減少胃腸道反應及術后腹腔感染粘連的機會[8]。后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療腎囊腫療效滿意、創傷小、出血少、住院時間短等優點，可作為單純性腎囊腫首選手術方式。

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