甲亢的外科治療體會(附218例報告)

歐陽順

甲亢的外科治療體會(附218例報告)

歐陽順

甲亢；術前藥物準備；手術技巧；并發癥防治

我院外科自1994年4月～2009年10月，共收治中度以上的甲亢病人218例，均采有了外科手術治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男45例，女173例，年齡17～55歲，平均年齡36歲。其中原發性甲亢196例，繼發性甲亢為22例，甲亢并心功能不全者12例，妊娠中期合并甲亢6例，甲亢并不孕癥6例。T3、T4均明顯增高，最高的高出正常值5倍以上。全部為中度以上的甲亢，接受過系統性內科治療2年以上。全部行雙側甲次全切除術，術中出血在100～200ml左右，術中術后未輸血。手術歷時2小時左右。局麻加強化麻醉43例，雙側頸叢阻滯麻醉162例，氣管插管全麻4例，高位連硬外麻醉13例。術后甲亢復發3例，短期聲嘶2例，三個月后消失。并發甲狀旁腺功能低下4例，發生率為1.8%(4/218)，血鈣常低于0.8mmol/L以下，長期服用鈣劑可緩解。6例未孕患者均在術后1～2年內正常生育，其中有2例為甲狀旁腺功能低下的患者。長期手術治愈率為98.6%(215/218)，術后復發率為1.4%(3/218)，并發甲亢危象1例，予服用碘劑、冬眼后迅速控制。住院時間9～16天，平均住院時間為11天。

1.2 術前準備

1.2.1 術前藥物準備 這是保證手術順利成功的關鍵。我們采用自己擬定的心得安加復方碘液聯合準備的方法：心得安每日30～60mg/日，分三次服用，直到術后3～5天停用。復方碘液，開始每天30～36滴，分三次，術前三天左右服45滴/日，直到術后5～7天停用。一般在服藥十天左右，甲亢癥狀控制，甲狀腺明顯縮小變硬，心率常在85次/分左右，為手術良好時機。

1.2.2 術前一般準備 要完善術前常規檢查及生化檢查，重點要進行頸部照片，心肺功能檢查，聲帶檢查，對手術病人進行全面評估。除選擇氣管插管全麻外，病人術前應進行手術體位訓練2天。有心功能不全者術前要控制好。

1.3 手術要點 我們不作頸前領口狀弧形切口，改作“U”形皮膚切口；皮下不作潛行分離；離斷頸前肌群后要用細絲線結扎，防止術后傷口出血，充分暴露甲狀腺假囊，游離切斷、結扎甲狀腺體及上下血管要在假囊內進行；采用甲狀腺組織吊線和皮膚拉鉤相配合，顯露清晰，操作快捷，能有效的縮短手術時間，減少出血。處理甲狀腺上血管時，用食指從腺葉外上角無血管區插入上極后方，抵住甲狀軟骨下角，將上葉抬起，以指尖為標志，采用三鉗法鉗住上血管，用4號絲線行雙重結扎。處理甲狀腺下血管時，經管向病人問話，避免損傷喉返神經，不常規暴露喉返神經。甲狀腺的后方應盡量不作分離，保存足夠的甲狀旁腺血運，“U”形切除甲狀腺組織，凹形留下甲狀腺殘體，避開后1/3前面；采用手捏法縫合甲狀腺殘體，進針不宜過深。對可疑甲狀旁腺組織，即時做快速病檢。常規放二條橡皮引流膜，避免放置引流管，減少對氣管的刺激。頸闊肌要單獨縫合，避免術后凹陷性。

1.4 圍手術期處理 (1)常規選用控生素5～7天。(2)繼續服用碘劑及心得安，手術當晚12時加服一次碘劑，術后第三天改30滴/日，術后第4天改21滴/日，術后5～7天停服。心得安術后30mg/日，術后3～5天停服。(3)手術當天應用地塞米松10～20mg，以減輕術后大量釋放甲狀腺素毒性作用。

1.5 手術病發前的處理

1.5.1 術中并發癥的處理 本組有2例病人，于手術結束時，出現呼吸驟停、發紺、呼吸道冒出泡沫樣分泌物，立即行氣管插管，輔助呼吸，清除呼吸道分泌物等綜合搶救，分別于術后60～90分鐘內，獲得成功。發生呼吸驟停的原因尚不明確，可能與氣管刺激，或氣道分泌物過多有關。

1.5.2 術后并發甲狀旁腺功能減退的治療 術組病例共發生4例，術后低鈣血癥的病人。術后4～18天出現癥狀。其中有1例重癥患者，于術后第18天發病，抬入院，表現大汗淋漓，四肢嚴重抽搐，呼吸困難，發紺，立即靜推鈣劑6542-2、安定等搶救，癥狀控制，再進入后期治療。重癥血鈣常低于0.6mmol/L以下。輕癥病人僅口服補鈣即可達到治療目的，重癥低鈣病人，靜推與大劑量口服鈣劑相結合，使病人血鈣濃度穩定在0.9～1.0mmol/L左右，再改口服鈣劑，一個月后使用維生素D3濟射劑，每3個月一次，每次注射D330萬u,3～4次后停用D3，效果良好，病人血鈣能穩定在1.1mmol/L左右。

1.6 術后隨訪 我們對全組病例進入2～5年的隨訪，病人體質恢復正常，對復發3例甲亢病人常期接受內科治療，4例甲狀旁腺功能低下病人，長期口服鈣劑可穩定。均能進行正常的體內勞動。

2 討論

甲亢是外科中常見的疾病之一。手術、放射碘131及抗甲狀腺藥物是治療甲亢的主要方法。國外首選碘131治療，但易致甲低。目前在我國碘131治療有上升的趨勢，但手術仍是治療甲亢的常用而有效的療法，長期治愈率達95%以上，手術死亡率低于1%以下[1]。甲亢手術是外科高難度手術之一。如何預防手術并發癥一直是外科醫師關注的重大課題。作者通過對本組病例的冶療效果分析、總結，進行討論，就術前藥物準備、手術操作、手術并發癥的預防和治療方面，提出幾點體會，供同行參考。(1)術前藥物準備方法。由于甲亢手術具有整體性強，易致并發癥的特點，嚴格的藥物準備，對手術的成功顯得十分重要。目前藥物準備的方案有多種，如碘劑準備法；心得安準備法；心得安與碘劑合用法；抗甲狀腺藥物與碘劑聯合準備法。作者常規采用心得安與碘劑合用法，體會到該方法具有簡便，藥物準備時間短的優點。(2)手術技巧：筆者體會到，術中運用吊線與皮膚拉鉤相配合，不游漓皮辨，食指插入法分離甲狀腺上血管、指捏縫合凹形甲狀腺殘體法，具有顯露清楚、手術快捷、出血少的優點。術中是否常規暴露喉返神經，目前尚有爭議。但多數人不主張暴露喉返神經，因為在暴露過程中，難免接觸到神經，引起牽拉刺激或出血、水腫以至造成損傷，有不少的經驗豐富的外科工作者，明確指出：“不暴露就是最好的預防喉返神經損傷的方法。”有作者在823例中甲狀腺中，喉返神經損傷8例，其中6例發生在術中暴露[2]。作者的體會是不常規暴露喉返神經，術中與病人對話、縫合甲狀腺殘體不宜過深是預防喉返神經最有效的方法。(3)甲狀旁腺功能的減退的防治；重在預防。由于甲狀腺沒有固定的位置，所以又難以預防。筆者體會，主要在于保護甲狀旁腺的良好血運，切除甲狀腺組織應避開后1/3層面。對可疑甲狀旁腺組織要及時送檢。筆者4例甲狀旁腺功能低下的病人，有3例發生在縫合甲狀腺殘體后血運不理想。治療方法，比較棘手。方法較多。但應用鈣劑長效維生素D3仍不失為行之有效的治療方法。(4)術后甲亢危象：雖然發生率很少，但必須重視，術后繼續及時服用碘劑及術前充分藥物準備是預防狀危象發生的關鍵，一旦出現，立即口服碘劑，可采用短期冬眠療法。

[1]陳孝平,石應康,段德生.外科學[M].人民衛生出版社,2002:2-417.

[2]邊杰,王廣田,王智慧.甲狀腺癥病的診斷與治療[M].人民衛生出版社,1984:8-438.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.063

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