43例惡性胸腔積液臨床分析

崔蘭英 劉金玲

胸腔積液是臨床常見的征象，病因主要為結核性、惡性腫瘤等。胸腔積液的鑒別一直是臨床上十分重視的問題。結合患者病史、癥狀、體征和實驗室檢查，大部分患者獲得明確診斷。近年來隨著耐藥結核分枝桿菌的增加，老年結核和青年惡性腫瘤增多，為惡性胸腔積液病因診斷增加了難度，易于誤診。現將臨床近三年以結核性胸膜炎收治入院的惡性胸腔積液43例進行總結，結果如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 43例患者均為近三年臨床以結核性胸膜炎收治、而后經臨床及病理證實為惡性胸腔積液的患者。年齡在32～76歲，40歲以下11例，40～60歲者15例，60歲以上者17例。發病時間在1個月左右者16例，1～3月者18例，3個月以上者10例；其中男性23例，女性20例。

1.2 臨床癥狀和體征 43例患者均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。伴發熱14例，無發熱者29例。伴身體消瘦者18例。43例均有胸腔積液體征。其中6例腹部可觸及腫物，7例有頸部淋巴結腫大。

1.3 實驗室及其它輔助檢查 胸液化驗為漏出液者3例，滲出液者40例。草黃色胸水32例，血性胸水11例；查到癌細胞者23例，均是反復查胸水脫落細胞而查到的，最多者7次查到。其中查到腺癌細胞19例，病理未分型者8例。細胞計數以淋巴細胞為主者25例，以中性粒細胞為主18例。胸片及肺CT檢查肺部有病變者19例，其中10例胸片未見異常，而行肺CT發現病變。肺內無病變24例。有4例伴發肝癌，3例為乳腺癌術后，1例有卵巢囊腫。而病理未查到的癌細胞的均是隨訪證實的。

2 結果

35例患者曾接受治療者25例，未接受治療者10例。其中接受抗炎治療者7例，接受抗結核治療者18例最長者達4個月。有4例患者經抗結核、抗炎、胸腔排液治療后胸水暫時得以控制，而后積液又反復滲出，最長者9個月復查時發現再次積液滲出。最后均確診為惡性胸腔積液。

3 討論

惡性胸腔積液在美國和我國居滲出性胸腔積液第二位，肺乳腺癌和淋巴瘤是惡性胸腔積液最常見三大病因。有6.9%雖經多種檢查仍不能明確原發部位[1]，在國內主要是結核性和惡性胸腔積液的鑒別。尤其一些結核專科醫院，收治的的胸腔積液患者大部分是經過綜合醫院收治，確診為結核性或疑診結核病者。因此作為臨床醫生更加應該對惡性胸腔積液的重視。綜合本文資料，提出以下建議。

3.1 惡性胸腔積液患者一部分年齡小，臨床癥狀無特異性，部分患者伴有全身發熱癥狀。因此對于年齡小、伴發熱的胸腔積液患者不能掉以輕心，注意觀察病情變化，多次檢查脫落細胞。

3.2 病因不同所致惡性胸腔積液者癌細胞陽性率差異很大，同時與留取標本方法、檢查技術、復查次數均影響陽性率。一些胸水脫落細胞檢查陰性而積液反復滲出者要反復檢查。

3.3 詢問病史要詳細，不要漏掉病史中的每一個癥狀。詳細的全身體格檢查是必要的。常規胸片檢查未發現異常者應行肺CT檢查。在不同原因胸腔積液中癌性胸膜轉移占76%[2]，同時也不要忽視其他臟器存在病變的可能性，尤其是腹腔臟器的檢查，常為胸腔積液性質的鑒定提供可靠依據。

(1)胸腔積液患者要注意部分經胸腔排液、抗結核或抗炎后短期內減少或穩定者，應定期隨訪觀察。因部分惡性胸腔積液患者早期經排液和治療后胸水增長緩慢。

(2)一些不明原因的胸腔積液患者，必要時可行胸腔鏡檢查。胸腔鏡對常規方法不能確診病因的胸腔積液是一種安全易行準確的診斷方法[3]。在胸腔鏡、胸液細胞學檢查和針刺活檢的對比研究中，三者診斷敏感率為95%、62%、44%。胸腔鏡活檢對153例彌漫性胸膜間皮瘤的陽性率為98.4%[4]。因此對原因不明的胸腔積液患者，行胸腔鏡檢查有利于積液性質的鑒定，避免不必要的誤診和漏診。

[1]謝燦茂.胸膜疾病的流行概況[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(1):12.

[2]董良全,厲宣志,孫會榮,等.心鈉素測定在良惡性胸腔積液中的價值[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(3):147.

[3]甄艷芳,徐樹德.胸腔鏡檢查對疑難胸腔積液的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(1):59.

[4]雷振之,黃偉.胸膜疾病診斷新技術[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(1):16.