糖皮質激素的合理應用

許榮海 黃美虹 許幼仕

糖皮質激素已有近60年的應用歷史。1948年美國風濕病學家Phillip Hench第一次將可的松用于治療一例29歲的類風濕關節炎(RA)患者，收到神奇療效后，其治療范圍迅速擴展到許多種疾病，Phillip Hench也因此獲得了1950年的諾貝爾生物醫學獎。糖皮質激素類藥物的廣泛應用挽救了無數的病人，但與其有關的各種副作用亦造成不少問題，而且目前濫用十分普遍，因此合理應用糖皮質激素類藥物非常必要。

1 糖皮質激素不合理用藥方面

1.1 把糖皮質激素當成退熱藥 發熱是人體針對病毒、細菌感染的防御反應，體溫升高在一定范圍內(不超過38.5℃)可提高機體的防御功能。大多數患者在體溫升高時，往往把退熱作為醫生治療有效的惟一憑證。醫生為了達到明顯退熱的效果，選用激素(多為地塞米松肌肉注射或靜脈注射)來強行退熱。糖皮質激素能抑制下丘腦對致熱源的反應并能抑制白細胞致熱源的生成和釋放,有一定的退熱作用[1]，但這種退熱作用并不持久，絕大部分情況下發熱是由于細菌或病毒感染，使用糖皮質激素不僅沒有殺菌、抗病毒作用，而且還能削弱機體的抵抗力，促使感染擴散，使病情加重，延長自然病程，有弊無利。

1.2 用于預防輸液反應 輸液反應主要是由致熱源引起，由于糖皮質激素具有抗毒素、抗過敏反應，應用糖皮質激素可抑制PEG的合成與釋放,從而防止體溫升高，可以有效緩解發冷、寒戰、發熱、出汗等輸液反應。但是在臨床中有些醫生為了預防輸液反應，經常加入地塞米松、氫化可的松等，如此使用屬于濫用。

1.3 把糖皮質激素當成鎮痛劑 因為激素有很強的抗炎作用，能降低局部毛細血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，并使細胞間質的水腫消退，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀，所以有些因風濕病引起腰痛、關節痛的患者，就長期將糖皮質激素當成止痛藥，且隨意加量，這是不妥的，由于激素抑制機體防御機能，使其自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且長期大劑量應用不良反應比較大。

1.4 其它 糖皮質激素的不合理使用還表現在誤把激素當作抗生素使用、局部濫用、用法不當、配伍不合理、制劑和給藥途徑不合理、用藥劑量不準確等方面。

2 糖皮質激素的合理應用

2.1 嚴格掌握應用指征

2.1.1 嚴重感染與休克 在應用有效抗菌藥物治療感染的同時，應用糖皮質激素治療嚴重感染及感染性休克一直存在爭論。大劑量、短療程糖皮質激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預后，而應激劑量(中小劑量)、較長療程的激素治療感染性休克，則有利于休克的逆轉，改善器官功能損害，降低病死率[2]。

2.1.2 風濕性疾病 風濕性疾病是可應用激素治療疾病種類最多的一組疾病，激素治療大多數風濕性疾病均有較好療效。主要應用于類風濕性關節炎(RA)、系統性紅斑狼瘡(SLE)。激素強大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成為SLE治療的基石, 輕型SLE僅需小劑量激素即可，重型SLE的治療包括誘導緩解和鞏固維持。值得注意的是激素并不能根治RA，停藥后癥狀多會復發，故其應用需嚴格掌握使用指征:①嚴重關節外并發癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等；②急性發作者[3]。

2.1.3 呼吸系統疾病 主要應用于支氣管哮喘、呼吸衰竭、有嚴重中毒癥狀的急性粟粒型結核及干酪樣肺炎。用糖皮質激素類藥物治療呼吸系統急癥時，需遵循“3L”原則，即用藥不可太晚(Late)、劑量不可太低(Low)、療程不可太長(Long)[4]。哮喘的病理基礎主要是慢性非特異性炎癥，由于糖皮質激素可以抑制炎癥細胞的遷移和活化，抑制炎癥介質的釋放，因此是當前控制哮喘發作最有效的藥物。值得注意的是結核使用糖皮質激素，僅適用于有嚴重中毒癥狀時，且必須保證有效抗結核藥物治療，否則有可能誘發感染或加重感染，使體內潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃。

2.1.4 腎病綜合征 主要是通過抑制炎癥反應、免疫反應、醛固酮和抗利尿激素分泌，而發揮利尿、消除蛋白尿的療效，必須遵守起始足量，緩慢減量，長期維持的原則。

2.1.5 血液系統疾病 多用于治療兒童急性淋巴細胞性白血病，再生障礙性貧血，血小板減少癥和過敏性紫癜，但是停藥后易復發。

2.1.6 替代治療 用于急、慢性腎上腺皮質功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后作糖皮質激素的補充治療。此時主要讓其發揮生理作用，采用劑量宜小。

2.2 明確禁忌證 下列情況應慎用:心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩定和有精神病傾向、結核病等；以下情況不宜用糖皮質激素:嚴重的精神病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術后，較重的骨質疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染。

2.3 采取適當的劑量和療程 不同疾病應用激素治療的目的不同，所以療程不一，原則上時間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質激素的生理分泌量接近，且完全通過基因效應發揮作用而不良反應最小，因此可以長期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過4～6周，超大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥[5]。

2.4 特殊人群用藥 兒童用藥:激素可導致兒童生長發育遲緩，故用激素的兒童必須定期監測身高。

新生兒:歐洲圍產醫學會的新生兒激素治療指南的內容包括:①盡可能避免使用激素；②出生頭3～4天禁用地塞米松；③可自主呼吸的患兒不應使用激素；④依賴機械通氣的危重患兒可使用激素，但應與患兒家長協商，考慮利弊；⑤使用激素時，應使用盡可能小的劑量和最短的療程。

妊娠期:妊娠24～34周內發生不可避免的早產、產前出血建議使用糖皮質激素[6]。

哺乳期:激素可由乳汁微量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%～25%，經乳汁攝入的藥量＜0.1%的母體劑量，不足嬰兒內源性激素分泌量的10%。故一般來講，服用小劑量激素治療的婦女哺乳是安全的[7]。

3 糖皮質激素的不良反應和防治

不良反應:①靜脈迅速給予大劑量可發生全身性的過敏反應，包括面部、鼻粘摸、眼瞼腫脹，蕁麻疹，胸悶，氣短，喘鳴等；②長期用藥可引起醫源性腎上腺皮質機能亢進；③物質代謝和水鹽代謝紊亂；④誘發或加重感染；⑤誘發或加劇消化性潰瘍；⑥誘發高血壓和動脈粥樣硬化；⑦骨質疏松及椎骨壓迫性骨折；⑧神經精神異常；⑨可妨礙外傷或手術后創口及胃、十二指腸潰瘍的愈合；⑩停藥后可出現醫源性腎上腺皮質功能不全和反跳現象，使得原病復發或惡化。

在使用激素時應注意以下幾點來減輕和防治其并發癥:①治療前應評估與治療副作用有關的合并癥和危險因素，主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折、白內障、青光眼、慢性感染、血脂異常等；②治療過程中應監測患者的體重、血壓、外周水腫、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼壓等與患者個體、激素劑量和療程有關的風險指標；③骨質疏松的防治:特別是老年患者在使用激素期間，須補充鈣劑和維生素D，以防止骨質疏松及股骨頭壞死；④由于糖皮質激素的分泌具有晝夜節律性，每日上午7:00～8:00為分泌高峰，故激素頓服的患者服藥時間應定在早晨8時前，飯后服用，以盡可能符合皮質激素的生理分泌規律并減少對胃腸道的刺激。在撤藥時，應采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質功能得以逐漸恢復。

[1]羅慰慈.糖皮質激素的合理應用[J].中國醫院用藥評價與分析,2004,4(5):299.

[2]郭嘉隆,劉峰,畢黎琦.不同疾病應用糖皮質激素的原則和特點[J].中國社區醫師,2006,22(7):16-17.

[3]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:891.

[4]黃穎.糖皮質激素類藥物在臨床中的合理應用[J].中外健康文摘,2009,6(14):44-45.

[5]郭嘉隆,馬翠麗,畢黎琦.糖皮質激素的通用原則[J].中國社區醫師,2006,22(6):22-23.

[6]曾蔚越.糖皮質激素用于促胎肺成熟的時機與方法[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(5):340-343.

[7]戴冽,李婷.糖皮質激素在風濕性疾病治療中的合理應用[J].中華內科雜志,2009,(6):513-515.