102例老年性肺炎的診治體會

張開蓉

老年性肺炎是老年人常見病，多發(fā)病之一，隨著我國人口老齡化逐漸加大，老年性肺炎的發(fā)病率也逐漸上升，然而，由于老年性肺炎的臨床癥狀常常很不典型，缺乏肺炎的肺部表現(xiàn)，為提高臨床醫(yī)生的診治水平，本文對我院2005～2009年老年性肺炎102例進行回顧性分析。

1 一般資料。

102例病人均符合老年性肺炎的診斷標準[1]。其中男性70例，女性32例。年齡60～103歲，平均年齡70.7歲，60～70歲62例，71～80歲26例，81～90歲10例，91～105歲4例。病程平均12.5天。合并一種或多種基礎疾病，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫62例，冠心病9例，高脂血癥10例，高血壓10例，矽肺10例，腦血管意外(腦出血與腦梗塞)3例，糖尿病15例，肝硬化6例，合并其它疾病5例，合并兩種以上疾病10例，重癥肺炎10例，死亡10例。

2 臨床表現(xiàn)

老年性肺炎的發(fā)病較為隱蔽，部分病人無呼吸系統(tǒng)癥狀，而以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、意識障礙、活動能力降低、萎靡、嗜睡等，嚴重者精神錯亂、大小便失禁或僅表現(xiàn)為原有基礎疾病的惡化，缺乏肺炎的肺部體征。咳嗽、咯痰15例(黃痰8例)，發(fā)熱30例，咯血5例，胸病10例，惡心、嘔吐、腹瀉18例，意識改變6例，心衰4例，水腫4例，乏力、納差、消瘦10例，無呼吸道癥狀28例。胸部檢查:肺部體征以聞及干濕音為多，有的病例無肺部體征。下肺48例(右下肺38例，左下肺9例)，雙下肺10例，胸膜炎6例，膿胸2例；肝功能異常8例，WBC＞10×109/L34例，痰培養(yǎng)陽性46例。常見細菌依次為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、克雷白氏桿菌、大腸桿菌、腸球菌、念珠菌、綠膿桿菌。胸部X線表現(xiàn):胸片顯示為右側(cè)病變58例，左側(cè)病變38例，雙側(cè)病變20例，X線征象以小片狀陰影為主，占44.1%(45/102)，其次為斑點狀陰影占27.4%(28/102)。

3 診斷

入院時有30例誤診為下列疾病:冠心病心衰7例，急性上呼吸道感染或重感冒4例(其中3例死亡，入院前反復發(fā)熱、流涕、咳嗽2～3天，門診以重感冒醫(yī)治，患者不愿做任何檢查且未休息)，治療效果不佳。入院后X片顯示雙側(cè)中、下肺均為斑片影70%～80%，肺均病變，很快發(fā)生呼吸衰竭，半天到2天即死亡)。支氣管擴張6例，休克1例，胃炎8例，結(jié)核2例，其它2例，誤診率29.4%。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

選用一種抗生素28例，選用兩種抗生素74例，血漿、白蛋白支持治療14例。合并基礎疾病同時治療，尤其是有糖尿病，必須使用胰島素控制好血糖，否則治療效果不佳。使用胰島素，防低血糖發(fā)生，最好在治療糖尿病有經(jīng)驗醫(yī)生指導下使用。102例中治愈70例，好轉(zhuǎn)24例，死亡10例，病死率9.8%。死亡原因為呼吸衰竭4例，心律失常2例，酸堿失衡1例，肺性腦病2例，多器官衰竭1例。治療時間7～30天，平均14天，復查胸片80例，半月內(nèi)完全吸收30例，1月內(nèi)完全吸收40例。

5 討論

老年性肺炎發(fā)病率高，并發(fā)多種慢性疾病如糖尿病、惡性腫瘤、慢性肺病、心腦血管疾病、高血壓病，死亡率高，這與老年人全身免疫功能減退、呼吸系統(tǒng)防御功能下降有關，老年性肺炎的臨床表現(xiàn)多不典型，呈非特異性表現(xiàn)和隱蔽性發(fā)病。常無高熱，胸病，咳鐵銹色痰等典型癥狀，少數(shù)患者以乏力、納差、嘔吐、心律失常等非呼吸道癥狀就診。老年人呼吸道由于反復遭受處界環(huán)境不利因素的刺激，易產(chǎn)生病理性改變，對不良環(huán)境較為敏感，尤其冬春季，在受涼感冒等誘因的作用下抵抗力進一步下降，使呼吸道存在細菌繁殖生長，很快進入肺實質(zhì)引起肺炎。歸結(jié)起來，老年性肺炎有以下幾個特點[2]:1)臨床癥狀不典型，老年性肺炎由于高齡或伴有其他基礎性病變常缺乏特異性癥狀和體征。2)肺部體征不典型，有近半數(shù)病例白細胞數(shù)不增高，且與體征不成比，X線征像僅以小片狀，斑點狀片影改變。如起病不典型，似上呼吸道感染治療不及時，很快發(fā)展成大面積肺部感染，很快進入呼吸衰竭而死亡。3)常合并有多種慢性疾病，這是老年性肺炎又一大特點。影響老年人呼吸防御能力，從而引起老年性肺炎發(fā)病率相對增高。4)治療難度大，并發(fā)癥多，預后差，由于老年人生理功能減退，對內(nèi)環(huán)境的自身調(diào)節(jié)功能下降，多數(shù)老年人合并有營養(yǎng)狀況不良，再加上并發(fā)有其他慢性疾病，容易引起全身各個系統(tǒng)功能障礙。容易引起并發(fā)癥，導致心肺功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂而死亡。根據(jù)以上特點我們認為對于老年人肺炎應仔細詢問病史，認真檢查，綜合分析，早期診斷，有發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀應及早做X片檢查，無明顯原因乏力、呼吸增快等癥狀應早做X片檢查，呼吸頻率增快可作為老年性肺炎早期診斷的敏感指標[3]。早期足量聯(lián)合選用敏感抗生素是治療原則。加強營養(yǎng)，支持療法，增強免疫力，治療伴發(fā)病，防止并發(fā)癥是重點。治療后期，可加用中草藥，效果更佳。老年人因體力差，咳嗽無力，痰液引流不暢，感染不易控制。預后差，疾病發(fā)展惡化快，病死率高，因此在積極治療肺炎的同時，不能忽視原發(fā)病的治療，尤其是有糖尿病，最好使用胰島素，控制血糖在正常水平，略高一點。注意加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力尤為重要。應引起我們臨床醫(yī)生高度重視。

[1]孫鎮(zhèn)英,劉兵,楊敏.社區(qū)獲得性時占老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2005,24(2):100-102.

[2]呂靜美.老年肺炎的臨床特點及治療要點[J].中國臨床保健雜志,2001,9(6):635-636.

[3]熊一露,葉燕湘.老年性肺炎的呼吸頻率變化[J].北京醫(yī)學,2003,25(3):214.