急性腸系膜血管阻塞32例診治體會

凌平 龔昆梅

急性腸系膜血管阻塞是由于腸系膜血管血栓形成或者血栓栓子的堵塞導致腸管血運障礙。急性腸系膜血管阻塞一旦發生，其病情便非常嚴重[1-2]。急性腸系膜血管阻塞沒有特異的臨床表現，因此非常容易延誤診治。為了提高對于該病的認識，特回顧性分析2000年1月～2009年7月入院治療的32例急性腸系膜血管阻塞患者的診斷和治療情況，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共32例，其中男性20例，女性12例，年齡23～70歲。發病時間為2～32h。既往病史如下:8例風濕性心臟病，1例急性胰腺炎，1例感染性心內膜炎，2例脾切除術后，16例冠心病，1例中晚期妊娠。

1.2 臨床表現 排氣排便者有24例，腹瀉、柏油樣便或血便者有16例，突然發生腹部劇痛者有25例，持續性腹部脹痛且進行性加劇者有15例。部分患者腹脹逐漸加重，出現腹膜刺激征。27例患者行腹腔穿刺，其中2例患者為陰性，25例患者抽出血性或淡黃色的液體。28例患者行腹部X光檢查，其中25例患者小腸有氣液平面，3例患者沒有異常表現。5例患者行腸系膜上動脈造影顯示為血栓栓塞。5例患者行CT檢查示病變腸管增厚，3例患者行MRI檢查示腸系膜上靜脈血栓形成。

1.3 診斷 本組患者在2003年以前發現的有15例，到手術前確診的有3例患者，診斷率為20.0%。2003年以后發現17例患者，到手術前明確診斷的有9例患者，診斷率為52.9%。外科手術前診斷腸系膜血管栓塞有10例，腸梗阻的有12例，急性胰腺炎的有5例，腹膜炎的有3例，下消化道出血的有1例，闌尾炎的有1例。

2 結果

本組患者共有32例，死亡9例，其中5例患者于手術后2個月內死于中毒性休克，出院后4例患者死于短腸綜合征4例。在本組患者32例中，有27例患者行剖腹探查，23例患者予小腸切除，保留小腸50～150cm，3例患者同時切除部分結腸。有5例患者在病后1h或者3h內經腸系膜上動脈造影證實動脈栓塞后立刻用尿激酶局部溶栓，2例獲得成功。另外有1例患者在發病3h術前造影診為腸系膜上動脈栓塞，在動脈栓塞處切開取栓成功。外科手術后均行抗凝治療，沒有一例患者復發。

3 討論

急性腸系膜血管阻塞是由于各種原因所引起的腸系膜血管血流量的減少，導致腸壁缺血壞死以及腸管運動功能障礙的一種臨床綜合征。急性腸系膜血管阻塞常見的原因包括急性腸系膜上動脈栓塞和血栓形成、急性腸系膜上靜脈血栓形成以及非腸系膜血管性腸梗阻。目前在臨床上，一般以腸系膜上動脈阻塞最常見[3-4]。

Bergan三聯癥，即劇烈急腹痛、既往有器質性心臟病和肢體栓塞史以及強烈的胃腸道排空癥狀(頻繁嘔吐和腹瀉)為急性腸系膜血管阻塞的早期臨床表現。患者一般主訴腹痛劇烈但是查體在腹部卻多無固定壓痛，表現出“癥狀體征的嚴重不符”表現，隨著病情的發展可發生彌漫性腹膜炎、血性腹水等絞窄性腸梗阻的表現[5-6]。

急性腸系膜血管阻塞容易誤診，常見的誤診原因包括以下幾個:(1)急診患者常常病情發展迅速，狀態很差，不允許做進一步相關的檢查。(2)腹痛部位常常不固定，疼痛程度不一致，便血、腹膜刺激征出現較晚，癥狀體征沒有什么特異性，早期確診非常困難(實驗室檢查雖有白細胞增高、肌酸激酶升高、酸中毒等表現，但沒有特異性，對于早期診斷沒有意義)。(3)腹部X線平片可以發現腸梗阻、腸積氣等表現，但是不能發現腸系膜血管缺血的改變。(4)急性腸系膜血管阻塞比較少見，一般的臨床醫生對其了解不多，主觀認識不足，在遇到腹痛待查的患者時，首先考慮的是胰腺炎、腸梗阻等常見病，早期不易想到急性腸系膜血管阻塞，從而延誤該病的診斷。(5)超聲多普勒檢查可顯示腸系膜的血流量、腸壁及腸系膜的增生程度，強化檢查可顯示出病變腸管的變化，對診斷具有重要的參考價值，但往往受到檢查人員的技術水平、腸管積氣等因素的嚴重影響，不能進行早期的確診。結腸鏡檢查、鋇灌腸雖然可以發現腸管缺血的改變，但需要腸道準備，而且腸壁缺血壞死易發生穿孔，有很大的危險性和不確定性，這些都使得它的應用受到了極大的限制，難以在臨床上廣泛的應用。

早期診斷腸系膜缺血性疾病最有價值的方法就是選擇性腸系膜上動脈造影。選擇性腸系膜上動脈造影可以幫助鑒別腸系膜血管缺血是栓塞、血栓形成，還是重度腸系膜血管痙攣所致。但是由于急性腸系膜血管阻塞進展非常迅速，患者往往很快處于休克的狀態，沒有辦法配合醫生進行檢查。此外，在多數基層醫院還沒有條件開展選擇性腸系膜上動脈造影檢查，因此選擇性腸系膜上動脈造影不能被廣泛應用于臨床。所以，人們在不斷的尋找新的可靠的診斷選擇性腸系膜上動脈造影的方法，以早期確診急性腸系膜血管阻塞。急性腸系膜血管阻塞常常有血栓形成，而在血栓形成時，血漿凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Fib等物質大量增加，纖維蛋白原、蛋白C及蛋白S急劇的減少，血小板聚集，黏附增加，使得血液處于高凝狀態。DD二聚體是在凝血酶及因子Ⅻ作用下交聯纖維蛋白溶解作用后的終末產物，體內有血栓形成及溶解發生時，血漿中DD二聚體水平會發生顯著的升高，急性腸系膜血管阻塞時由于纖維蛋白溶解作用可使DD二聚體在血漿中的含量增加，研究認為，DD二聚體血漿水平升高是急性腸系膜血管阻塞發生的一個敏感性指標，急性腸系膜血管阻塞時，早期血漿中的DD二聚體升高最明顯，經有效的抗凝治療后DD二聚體開始下降，病情穩定后DD二聚體基本降至正常，這些表明DD二聚體的變化與病情的演變過程也密切相關。由于DD二聚體血漿水平測定簡易、快速、價廉，因此目前一般將DD二聚體的測定作為排除急性腸系膜血管阻塞的首選方法之一。現在人們一般認為，對于下列疾病應該常規進行DD二聚體測定:臨床上診斷不明的，懷疑急性腸系膜血管阻塞急腹癥患者，尤其是伴有感染性心內膜炎、血液高凝狀態、腹腔感染、腸系膜靜脈損傷、近期心梗、風濕性心瓣膜病伴房顫、冠心病、長期口服避孕藥以及有周圍血栓性病史等腸系膜血管阻塞高危因素的患者。可以說DD二聚體測定，有助于早期發現急性腸系膜血管阻塞患者，降低急性腸系膜血管阻塞患者的病死率[3-4,7-8]。

腸系膜血管阻塞的治療包括非手術治療和手術治療兩種方法。非手術治療主要包括應用擴血管、抗凝和溶栓藥物。手術治療包括疏通腸系膜血管和切除壞死腸管。術后常需要較長時間應用擴血管藥物、胃腸減壓、吸氧和腸外營養支持，以保證殘留的腸管不發生缺氧，并耐心等待胃腸功能的自然恢復[7,9-10]。

總之，臨床上加強對腸系膜血管阻塞的警惕性，選擇合適的治療方案，減少并發癥，降低病死率是治療患者的關鍵。

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