45例不穩定性骨盆骨折的內固定治療

太光喬

高能量所致的骨盆骨折多不穩定，傳統保守治療如牽引、骨盆懸吊，石膏固定等方法致殘率高仍達50%～60%[1]。手術內固定可最大限度地復位固定骨折，恢復骨盆的解剖形態和近似正常的骨盆力學性能，對提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。本院2006年12月～2009年12月治療骨盆骨折其中內固定治療45例，均取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年12月～2009年12月采用內固定治療骨盆骨折45例，其中男31例，女14例，平均年齡34.6(8～72)歲。其中交通傷27例，墜落傷10例，壓砸傷6例，其他2例。合并傷包括：休克14例，神經損傷4例，顱腦損傷1例，腹腔臟器損傷4例，多發性骨折5例。根據Tile分型標準，B型(旋轉不穩定，但垂直穩定)19例，其中B1型(開放損傷)7例，B2型(側方擠壓)12例；C型(旋轉合并垂直不穩定)26例，其中Cl型(單側損傷)18例，C2型(兩側損傷，一側旋轉不穩定，另一側旋轉加重垂直不穩定)8例。

1.2 治療方法 對于休克患者予抗休克治療，一般情況穩定后再行手術。對有垂直方向移位C型損傷，先行股骨髁上牽引，待縱向復位后6～7d再行手術。在氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。依據骨折類型的不同決定前路或者后路手術途徑。(1)B型和部分C1型骨折采用前路手術方法：單純恥骨聯合分離采用Pfannenstiel切口(恥骨聯合上橫切口)，暴露恥骨及聯合部，注意保護好腹股溝管內組織，用單鋼板或雙鋼板固定恥骨聯合；如為恥骨支升部骨折或髖臼骨折可采用髂腹股溝切口入路，保護好股動靜脈及神經，用尖式復位鉗或螺釘復位鉗復位，可用重建鋼板或拉力螺釘固定，術后用1～2根負壓引流。后路骶髂關節復合體損傷在前路術后同期或延期經皮空心釘在C臂X線機或CT引導下復位后，先用導針固定，位置適當后旋入空心螺釘，術中應注意不要傷及骶神經根。(2)對骶髂關節脫位或其周圍骨折C1型骨折采用后路手術：患者平俯臥位，切口自髂后上棘遠端外側2橫指處，直向近端，剝離臀大肌在后方髂嵴上的止點，顯露骶骨及骶髂關節，復位后用拉力螺釘固定。或采用骶骨后正中縱行切口，在筋膜上向兩側作銳性分離，剝離髂后上棘及周圍骨膜，充分顯露髂后上棘，將2塊合適長度兩端各有2孔貼在髂后上棘上的直形重建鋼板，并排扣在左右髂后上棘上，鋼板的兩端分別用2枚松質骨螺釘固定。(3)骨折、脫位的C2型骨折采用前后骨盆聯合內固定：采用術中閉合復位、后方經皮拉力螺釘內固定骶髖關節脫位，再前方入路鈦合金異型重建鋼板螺釘內固定。

1.3 臨床效果評定 Mears術后影像評定標準[2]：解剖復位，骨折在骨盆前后位、入口位及出口位X線片上均無殘存移位；復位滿意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均小于10mm，在任何平面上的旋轉畸形均小于15°；復位不滿意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均大于10mm，在任何平面上的旋轉畸形均大于15°。采用Majeed療效評價標準對患者疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指標進行評估，＞85分為滿意，70～85分為良好，55～69分為一般，＜55分為差。

2 結果

本組45例術后均得到隨訪，時間6個月～3年(平均22.6個月)，Mears術后影像評定標準：解剖復位34例，復位滿意9例，復位不滿意2例。Majeed療效評價：滿意24例，良好18例，一般2例，差1例，優良率為93.34%。

3 討論

骨盆骨結構的損傷或韌帶結構的損傷后骨盆環的穩定性遭到破壞，內固定手術便于骨盆骨折解剖復位，維持良好的骨盆穩定性，手術后患者無需骨牽引，可早期功能鍛煉，有利于減少并發癥，更有利于多發傷的治療。骨盆骨折前后環同期內固定可恢復近似正常骨盆的穩定性，國外學者研究發現對骨盆不穩定損傷，手術治療的滿意率為96%。生物力學研究表明，骨盆后環在骨盆的力學穩定中占主要作用，因此最大限度恢復后環結構的連續性和穩定性是外科治療的主要目的，在評估骨盆骨折的穩定性時，應注重對骨盆后環穩定性的判斷。對不穩定性骨盆骨折，只要條件允許，前環、后環要盡量予以固定[3]。骨盆骨折內固定指征為①垂直不穩定性骨折；②合并髖臼骨折；③外固定后殘存移位；④韌帶損傷導致骨盆不穩定；⑤閉合復位失敗；⑥無會陰污染的開放性后部損傷，移位＞1cm者或恥骨移位合并骨盆后側失穩，患肢短縮＞1.5cm者可采取手術治療；⑦恥骨聯合孤立性分離＞2.5cm者。

骨盆骨折多為高能量創傷所致，常伴有其他部位或臟器的損傷，患者一般情況較差。早期內固定手術并發癥較高，主要為感染和臟器功能衰竭。理想的手術時機是待患者全身情況穩定后進行，盡可能在傷后5～7d內，此時骨折處出血已經停止，而影響骨折復位的瘢痕組織及骨痂尚未形成，通過牽引治療使骨折移位部分或全部糾正后再行內固定手術，容易達到高質量的復位。但是過遲手術，骨折處骨痂以及軟組織攣縮，會極大影響骨折復位，一般不要超過3周以上，否則手術的難度大大增加。本組大部分病例在保守治療1～2周后而采取手術治療，Majeed療效評價優良率為93.34%。研究表明，骨盆骨折選擇合適時機手術內固定可減少輸血量，降低并發癥和病死率，改善預后[4]。

良好的手術入路能使手術顯露充分，減小手術所帶來的不必要的創傷，使骨折獲得滿意復位。手術入路目前主要有前后入路。Tile B型骨折一般都采用前路，采用髂腹股溝切口或恥骨聯合上橫切口，固定恥骨及恥骨聯合。有骶髂關節移位者，改變體位再行后路骶髂關節復位固定，切開或經皮空心拉力釘固定骶髂關節。另外還有延長的髂腹股溝切口，依次同時行骶髂關節、髂骨、恥骨支和恥骨聯合的復位固定。對于骨盆后方結構損傷的Tile C型骨折，目前常用的手術方式有骶前髂骨鋼板內固定術、骶骨棒內固定術和拉力螺釘內固定術。經前路顯露骶前髂骨鋼板內固定術，骶髂關節顯露良好，能在直視下復位，但易損傷L5神經根或臀上動脈，骶骨側只能固定1枚螺釘，其抗應力作用差，難以達到堅強固定，不能早期負重。骶骨棒內固定術簡單、創傷小，但只適用于單側骶髂關節脫位，另外，要求雙側髂后嵴完好，且不能過度加壓，否則可能損傷骶神經。而骶髂拉力螺釘內固定最符合骨盆的生物力學特點，它的固定效果可靠，在骶髂關節間加壓，負重時骨盆后環所承受的垂直剪切力可被進入骶骨的有效長度的螺釘所對抗。

術后患者應絕對臥床休息，行后側入路內固定者注意切口要避免污染，術后應及時復查血常規及生化指標，及時糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，預防術后休克、脂肪栓塞等情況；術后早期應鼓勵患者進行下肢肌肉的靜力性收縮鍛煉，多翻身以改善局部血運；3個月內避免患肢負重行走，以防股骨頭壞死；臥床階段進行雙髖、膝關節周圍肌肉等長收縮訓練、踝關節的主動伸屈活動，逐漸過渡髖膝關節的主動活動、抗阻肌力訓練等。

綜上所述，不穩性骨盆骨折手術治療目的在于矯正畸形，早期活動，預防晚期骨不連和骨盆不穩，減少病殘率的發生。把握手術時機、根據骨盆骨折類型進行相應的內固定治療是取得良好療效的關鍵。

[l]劉沂.骨盆與髖臼骨折[M].上海:上海科學技術出版社,2004:85-118.

[2]Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indication of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(407):173-186.

[3]王亮,李付彬,甄相周,等.不穩定性骨盆骨折的治療策略[J].山東醫藥,2008,48(6):44-45.

[4]臧明,王勁,盧國斌,等.38例不穩定性骨盆骨折手術治療體會[J].醫學臨床研究,2006,23(5):781-783.