37例難治性結核性胸膜炎臨床分析

裴愛香

結核性胸膜炎是常見病及多發病，以單側或雙側胸膜腔不同程度積液為主要特征。結核性胸膜炎在我國約占胸腔積液的半數。大多數患者經規律抗結核及胸穿抽液治療積液可在4周內完全吸收，但由于患者本身或其他因素，經治療數月甚至半年，積液仍未完全吸收，以致形成包裹、液氣胸或膿胸；或出現發熱不退、胸水反復出現者稱為難治性結核性胸膜炎。現將我科近3年來收治的37例難治性結核性胸膜炎進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例患者中男26例，女11例；年齡23～68歲，平均54歲；病史2個月至半年；其中合并慢性阻塞性肺病8例，合并糖尿病5例，合并腎功能不全3例，合并類風濕3例，合并病毒性肝炎4例，合并活動性肺結核21例；初治患者8例，復治患者29例；積液在單側胸腔33例，雙側胸腔4例。胸腔積液呈少量有7例，達中等量有l8例，大量積液有l2例。其中l8例在其他醫院已確診為結核性胸膜炎，經不規律抗結核和多次穿刺抽液治療，胸水吸收較少或反復有積液滲出不見好轉已超過1個月而轉入我院。入院后經臨床確診為結核性胸膜炎。

1.2 癥狀和體征 入院時患者有不同程度的胸悶、氣短、發熱、盜汗，少數患者還有胸痛、咳嗽、咯痰。體檢全身淺表淋巴結未觸及腫大，胸腔積液側叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，心臟無陽性體征，腹部未觸及肝脾和包塊，腎區無叩擊痛，四肢無浮腫。

1.3 實驗室及輔助檢查 對21例合并肺結核患者查痰找結核菌，陽性13例，做痰結核菌培養，陽性10例，做藥敏實驗顯示：對抗結核藥“H.R.S.Z”全部耐藥3例，部分耐藥5例，僅2例全部敏感。32例患者胸腔積液為黃色，少數呈透明，多數呈微濁，常規化驗Rivalta均(+)，蛋白定量＞30g／L，白細胞＞0.5×109／L，以中性粒細胞和淋巴細胞為主。胸水腺苷脫氨酶大于50以上31例，每個患者每次胸腔抽得胸水都做病理檢查，均未發現異常細胞。37例患者做結素試驗呈強陽性5例，陽性6例，陰性26例。胸片顯示有16例為單純胸腔積液(單側或雙側)，2l例肺部有結核病變，為19例為繼發性肺結核進展期，2例為血性播散型肺結核。B超探查積液9例為密度一致的液性暗區，28例有不同程度的包裹、粘連和分隔。

2 結果

37例患者入院后均進行了規律的抗結核治療，根據患者病史及以往用藥史，制定合理的個體化抗結核方案。積液量多者定期胸穿抽液治療，除合并乙型肝炎、高血壓、糖尿病患者外均加用糖皮質激素治療(病情穩定后規律減量)。對患側胸腔積液2.8cm以上試穿能抽出積液者32例行胸腔置管持續引流及胸腔內注射尿激酶治療。其中有5例為膿氣胸者行蘑菇頭胸腔閉式引流。2個月后有19例包裹積液完全吸收，7例形成輕度胸膜肥厚粘連。有6例患者經內科治療3個月積液吸收不明顯，包裹面積大，致患側肋間隙變窄，胸腔塌陷，故轉入外科行胸腔鏡及手術治療。5例包裹性積液不能胸穿患者我們在規律進行抗結核治療的基礎上輔以中藥治療3個月后積液有明顯吸收。

3 討論

根據以上資料所見，難治性結核性胸膜炎有以下臨床特點：①患者一般情況差，年齡偏大，本文患者平均年齡為54歲，常合并貧血、低蛋白血癥等營養不良，免疫力低下，PPD多為陰性，本文為26例(71.88%)，胸水吸收慢，治愈率低，易形成胸膜肥厚粘連及胸水包裹。②患者發現不及時，病史較長，均在2個月以上。早期在非結核專業醫院就診，按一般胸膜炎治療，未用抗結核藥物，或者已確診結核性胸膜炎，但應用抗結核藥物不足或不規律，抗結核治療方案不合理。未積極胸穿抽液及使用激素治療，延誤病情，治療效果差；入院時已形成包裹性積液，已錯過抽液治療的最佳時機。③患者多為復治耐藥甚至為耐多藥患者。本組資料顯示復治患者占29例(78.38%)，10例痰結核菌培養陽性者做藥敏耐藥者占80%。患者先患肺結核后并發胸膜炎，曾抗結核治療，因藥物不良反應耐受性差或患者文化水平低依從性差，未堅持規律服藥，不規律抗結核治療，導致結核菌產生抗藥性，形成耐藥甚至是耐多藥結核病，抗結核治療效果不佳，胸水不易吸收。④并存疾病較多，如合并病毒性肝炎的患者用藥后易出現肝功能損害，需要根據肝功化驗經常調整抗結核藥物，易形成抗藥性，有些患者甚至用藥前已有肝功能損害，無法應用異煙肼、利福平或吡嗪酰胺等殺菌藥物；合并腎功能不全的患者，限制很多抗結核藥物的應用。糖尿病患者限制飲食和不能應用激素，而患結核性胸膜炎時要求加強營養和使用激素，這樣相互影響，哪種疾病都不容易好轉，這給結核性胸膜炎治療帶來很大困難。⑤患者多次胸腔穿刺抽液，易使胸膜腔感染細菌化膿，甚至形成膿胸。胸膜在結核菌和其他細菌共同作用下，有的并發氣胸或支氣管胸膜瘺，這使結核性胸膜炎的治療更加困難。因此，為提高結核性胸膜炎的治愈率，避免或減少行成難治性結核性胸膜炎，結合本文資料，在臨床工作中提出以下建議供同行參考：①及早診斷，及時規范抗結核化療是基礎。②及時引流徹底清除胸腔積液是關鍵。③對于引流困難者給予胸膜腔注入纖溶酶原激活劑療效更佳。④個體化治療及綜合治療相結合。老年人的結核性胸膜炎，在積極的常規抗結核治療下，加強營養，輔助免疫增強劑，如胸腺肽、母牛分支桿菌菌苗等，必要時聯合中藥輔助治療。對于耐藥結核病患者，要根據藥敏，制定有效方案，合理使用抗結核藥，避免產生新的耐藥。對合并其他疾病的胸膜炎患者，要根據所患疾病，制定方案時要全面兼顧，既要治好胸膜炎，又要治療其他疾病，還要預防抗結核藥物的不良反應。胸穿抽液我們建議使用靜脈導管留置行持續胸腔閉式引流，這樣可使積液引流徹底，便于胸腔內局部注射藥物治療，或胸腔沖洗治療；又可避免多次胸穿抽液增加患者痛苦及容易引起感染，也可減少包裹積液和粘連機會。用尿激酶注入胸膜腔，能稀釋胸水，利于胸水中的纖維蛋白溶解，促進引流，減少纖維蛋白在胸膜沉積形成肥厚粘連，對于已形成包裹積液的胸膜炎，不要喪失信心，要繼續規律抗結核治療。有報道對初治失敗結核性胸膜炎患者采取延長抗結核療程、盡量清除胸液、口服糖皮質激素或靜脈滴注強力寧治療，取得較滿意效果[1]。亦有報道中西醫結合治療難治性胸膜炎取得較好效果[2]。如內科治療無效可考慮胸腔鏡或手術治療。

[1]余翠鳳.初治失敗結核性胸膜炎的治療體會[J].中國防癆雜志,2003,25(3):200-201.

[2]王玉標.中西醫結合治療難治性結核性胸膜炎33例[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(1):105.