心肺腦復蘇搶救26例分析與體會

鄒光鋒 游敏儀

心肺腦復蘇是急診科醫生的重要搶救技能，對患者的成功搶救極其重要，但復蘇成功與否受到很多因素的影響，例如年齡、性別、原發病以及搶救時間等[1]。因此，急診醫生人員除了不斷提高自己的綜合素質與技術外，還要熟悉影響復蘇成功的各種因素。如何提高搶救的成功率，減少并發癥，是急救醫學中的一項重要研究課題。現將我院2005年1月～2009年12月搶救的26例心跳呼吸驟停病人的復蘇情況，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診內科(除外創傷等)2005年1月～2009年12月接診心跳呼吸驟停患者26例，其中女7例，男19例，年齡3～84歲，平均43.4歲，發病時間:即時～6.5h，發生地點:救護車途中3例，急診科內14例，家庭內6例，工地1例，室外場所1例，單位1例。按照病因分類:肺源性心臟病2例，急性心肌梗死8例腦，出血2例，電擊傷1例，中毒3例，溺水3例，猝死4例，窒息1例，休克1例，心力衰竭1例；搶救時間最短30min，最長12h。

1.2 心肺腦復蘇成功標準 心跳呼吸驟停者經過CPCR出現血壓、自主心律、自主呼吸者為有效，生命體征達正常標準者為復蘇成功。

1.3 方法 按照我國現行CPCR操作規程進行胸外心臟按壓，人工呼吸并立即建立靜脈通道，多功能生命指標應用心電監護儀連續監測，常規應用腎上腺素1mg靜脈注射，3min重復1次，如果無效者改為大劑量按2、4和6mg逐漸增量，同時靜脈注射利多卡因50～100mg，3～5min/次，總量不超過300mg，其中1例根據需要輔以電擊除顫，循環恢復，21例給以氣管插管，呼吸弱者給予呼吸興奮劑，3例應用了納絡酮0.4～2.8mg，自主呼吸恢復；26例中采取胸外心臟按壓、使用腎上腺素和呼吸興奮劑者12例；人工機械輔助呼吸、電擊除顫者12例；僅胸外心臟按壓或者注射腎上腺素者2例。

2 結果

復蘇成功8例，其中有2例電擊除顫成功，總成功率為30.8%。死亡18例中院前死亡10例(其中途中死亡5例)，入院后死亡8例，其中2例搶救有效，呼吸、循環維持2～10h，但終因原發病不能逆轉而死亡。

3 討論

3.1 由于生命的死亡過程存在復雜的多樣性，因此其復蘇的過程也存在著很多的特殊性。搶救現場經常會出現各種錯綜復雜的局面，這時要采取正確的搶救措施的確非常困難。臨床醫師在這種情況下，最重要的是保持鎮定，冷靜判斷病人的全身情況，并采取病人最急需的復蘇手段。對不同的病人，搶救者需要采取措施的側重點可能有所不同[1]。本組26例中12例發生于院前，10例死亡，復蘇成功率為16.7%。搶救現場經常可見到病人全身血跡或面目全非，搶救者先不要急于清洗或清創，此時最重要的是檢查其大血管搏動以及呼吸狀況。如大血管搏動消失，呼吸停止，應立刻按常規要求進行心肺復蘇術。此時暫不要追究病人心跳與呼吸停止的時間，至于病人心跳與呼吸停止的原因也可在其后再作判斷。如血壓仍然存在而呼吸已停止，則應先建立人工呼吸，即使現場不具備氣道清理的設備與物品時也應先作口對口人工呼吸。總之，搶救的組織者務必將重點放在恢復其循環與呼吸這兩個方面，創傷病人的壓迫止血、大血管的穿刺與插管等其他操作可由助手或護士來進行。

3.2 可以在尚未完全判斷清楚的情況就開始心肺復蘇術。復蘇開始之際必須先將病人放置在木板床上或平整的地面上，如果放置在過軟的床墊上將影響人工循環的效果。應讓病人去枕平臥，并將其下頜上抬，其目的是保證頭部的血流供應和氣道的通暢[2]。正常頭枕臥位時呼吸道彎曲并變窄，而去枕平臥位時的呼吸道伸直，管腔可明顯增大。如病人出現嘔吐反應時應迅速將頭偏向一側，以便于口腔內嘔吐物的流出，避免其反流而被誤吸到氣管。氣道的清理是建立人工呼吸的重要前提。心跳驟停患者呼吸道異物的主要來源為嘔吐物。有條件時應盡量使用吸引器來清除這些異物。對于氣管內的比較粘稠的液體類異物，只有吸引器才能起到作用[3]。本組26例患者復蘇成功率30.8%，與文獻報道接近，其中21例做了氣管插管，有3例在氣管插管后，心電圖顯示心跳很快恢復，提示保證氣道暢通是心肺腦復蘇的重要環節。

3.3 復蘇中抬高下肢的措施一直得到眾多學者的贊同[4]。其主要作用是增加回心血量，提高體循環的血量。正確的方法為先將下肢抬高90度角，15～20秒后放回至15度～20度左右。這是因為長時間的下肢直立拾高反而增加外周動脈的阻力，不利于心輸出量的增加。但在實際工作中人們對這一措施往往無暇顧及。多數學者主張在搶救人員充足的情況下應采取這一措施，特別是對血容量較低者。

3.4 如搶救現場具有條件，應快速建立一條或兩條靜脈通道。大多數心肺復蘇病人都急需藥物的支持，而建立靜脈通道是藥物復蘇的前提。研究[5]表明，快速建立大靜脈通道對心肺復蘇成功率的影響是非常明顯的。這種靜脈通道越大，離心臟越近時，藥物起效越快，復蘇的效果越好。搶救者如果沒有很好的操作技術，很難做到這一點。在病人發生循環終止的時候要建立一條普通的外周靜脈通道有時都會非常困難，很多人經常要花費很長的時間，才能在手足等遠離心臟的部位建立了一條很紉的頭皮針輸液途徑。這種輸液通道對重癥病人的搶救是無濟于事的。

3.5 腎上腺素為心肺腦復蘇最常用藥物，常規劑量為1mg/次，研究證明:大劑量(0.1～0.2mg/kg)對自主循環復蘇率有改善，腎上腺素的升壓作用在注射2～3min后達高峰，5min后消失，因此每隔3～5min重復給藥是合理的[6]。筆者體會復蘇開始選用小劑量即1mg，如無效再改用大劑量，3min給2mg。應用腎上腺素可以提高室顫波波幅，增加除顫效果。會加重細胞內酸中毒，甚至引起高碳酸血癥，因此現已不主張使用大劑量的碳酸氫鈉。CPR期間應常規行心電監護，最好選用II導聯或V5導聯。出現心律失常，應首先查明有無缺氧、二氧化碳蓄積、低溫、低血容量、酸堿失衡和電解質紊亂等。如能及時糾正這些異常，心律可自行恢復正常，否則應給子及時的治療。目前常用的抗心律失常藥為利多卡因和溴節銨。利多卡因主要用于治療室性異位節律，是目前治療室性心律失常的首選藥物。成人首次劑量為1mg／kg靜脈推注，10分鐘后可重復用藥，維持劑量為l～4mg／min靜滴。溴芐銨是交感神經節后纖維的阻斷藥。可提高室顫閾值，使細顫變為粗顫，常用于治療頑固性室顫，尤其是室顫反復電擊無效者，用法為：成人首劑5mg／kg，繼之電擊除顫，無效者可10～15m/kg，總量可達30mg／kg。對利多卡因和普魯卡因酰胺不能有效控制的室速，也可使用溴芐銨5～10mg／kg，8～10分鐘內靜注，必要時可于l小時后重復給藥。

3.6 心室纖顫最有效的治療方法是用除顫器進行電擊除顫。成人最適當的體外除顫電板極為圓形，直徑13cm，小兒為8cm，嬰兒約為4.5cm。放置除顫器電極的方式包括標準和前后式。標準式的放置方法是：一個電極放置于胸骨右側的鎖骨下方，另一個電極置于心尖部；前后式的放置方法是：一個電極板置于心前區，另一個電極板置于背部正對心臟的位置，背部的電極板應為扁平形。胸內除顫時，一個電極板夾于右心房上，另一個夾于心尖部。如果病人帶有起搏器，電極板應遠離起搏器5cm以上。對于有高度室顫危險的病人，可選用自動植入性復律—除顫器，對其可實施標準能量的體外除顫[6]。皮膚可阻抗除顫電流的通過，因此應采取某些辦法來減少阻抗，在電極板與病人皮膚之間夾一塊鹽水紗布或涂一些導電糊劑是較好的辦法，但紗布不宜太濕，以防鹽水流到整個胸部；同樣導電糊劑也不僅限涂于電極板之下，否則通電時電流會沿鹽水或導電糊流向胸壁其他部位。總之，科學規范常用心肺腦復蘇技術，加強院前急診管理，可大大提高心肺腦復蘇的成功率，值得臨床工作者學習和推廣使用。

[1]涂呂弟.院內心肺復蘇成敗影響因素的回顧性分析[J].現代預防醫學雜志,2005(32):258.

[2]張川,沈洪.91例老年人心肺復蘇影響因素的分析[J].中國急救醫學,2000,20(8):469.

[3]許樹耘,何慶.急診復蘇失敗原因初探[J].中國急救醫學，2001,21(2):111-112.

[4]Sirbaugh PE,Pepe PE,Shook JE,et al.A prospective populationbased study of the demographics，epidemiology,management,and outcome of out-of hospital pediatric cardiopulmonary[J].Ann Emerg Med,1999，33(2):174-184.

[5]孟慶林.納絡酮在危重病中的應用[J].中國急救醫學,2001，21(2):119-120.

[6]沈洪,陳威.《國際心肺復蘇和心血管急救指南2000》系列講座-(6)-心肺復蘇后續治療[J].中國危重病急救醫學,2001,13(8):509-512.