研究健康教育在泌尿系結石病人中的應用

朱偉珍

泌尿系結石是嚴重影響人民健康的一種常見病和多發病。目前臨床上一直注重結石的取石和排石治療而忽視了結石的預防性治療，但該病的主要特點是臨床治愈后復發率高。將給病人帶來極大的痛苦，給家庭帶來沉重的精神、體力和經濟上的負擔。健康教育的目的是傳播健康知識，幫助人們建立健康行為，提高全民健康水平，它是連接衛生知識與行為改變的橋梁。健康促進是21世紀“人人健康”目標的重要組成部分，健康教育在健康促進中起主導作用[1]。因此，加強對泌尿系結石病人的健康教育顯得特別重要。

1 健康教育的方法和形式

根據病人的年齡、性別、文化素質、家庭及社會關系、心理及經濟狀況、既往病史、病人及家屬對所患泌尿系結石的認識、知識掌握情況等進行詳細評估。通過與病人或家屬交流溝通，獲得信息，針對不同的接受知識能力給予相應的健康教育。采用黑板報、宣傳小冊子、講座等形式。

2 健康教育的內容

2.1 泌尿系統的解剖和生理

泌尿系統包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。主要生理功能是分泌尿液和排泄代謝產物以調節水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環境的穩定。

2.2 引起泌尿系結石的原因與機制

2.2.1 泌尿系統的因素

(1)尿路感染：感染尿液中的細菌可分為兩大類:產尿素酶細菌和非產尿素酶細菌。產尿素酶細菌的存在是感染石形成的先決條件[2]，這種細菌大多為變形桿菌、綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，在變形桿菌的作用下4小時就能產生結石。磷酸銨鎂結石的病因均繼發于尿路反復感染故稱感染石；非產尿素酶細菌可能作為外延結晶的晶核，改變尿液中的晶體和膠體濃度，造成尿石晶體大量析出。此外，感染石內寄生的非產尿素酶細菌，導致尿路上皮炎癥病變，增加成石物質的附著點，導致尿流動力學改變，造成尿道梗阻，加重尿路感染，形成惡性循環加快尿路結石形成[3]。(2)尿路上皮損傷：產尿素酶細菌分解尿素后產生的高濃度尿氨與保護尿路上皮的聚陰離子硫酸粘多糖(GAGS)具有較強的親和力，NH4+離子吸附到GAGS的SO4

2-上，使GAGS的親水性發生改變，削弱尿路粘膜抗附著能力，使細菌易于附著，隨之促進磷酸銨鎂微晶粘附和滯留，依賴這種成石晶體的粘附機制和相關離子的飽和狀態，尿石得以迅速形成和生長。動物實驗表明，通過化學手段或感染使大白鼠膀胱的GAGS保護層破壞后，可導致鳥糞石微晶粘附增加5～6倍。

2.2.2 代謝異常

(1)鈣代謝異常：一般認為尿石癥與腸道高吸取鈣和(或)腎漏鈣有關。高吸收鈣患者往往出現高1.25-二羥維生素D3(活性D3)血癥。因此，高吸收鈣目前被認為是維生素D代謝紊亂的一種疾病。(2)尿酸代謝異常：高尿酸血癥人群發生泌尿系結石的幾率明顯比尿酸正常高，且隨著血尿酸水平的升高泌尿系結石的高發病率也隨之升高。因此說明尿酸血癥與泌尿系結石有密切關系。當血中尿酸≥380μmolL時，過飽和的尿酸有可能以結晶鹽形式沉積在腎臟，引起一系列炎癥反應導致痛風性腎病發生。痛風性腎病以腎間質損害為主，從而損害腎功能，使腎小球濾過腎小管重吸收障礙，導致機體內環境改變。這可能與結石發生相關[4]。(3)草酸代謝異常：尿中草酸增加，在經尿液排泄時與尿鈣結合，結果促進了草酸鈣晶體的形成和沉淀而增加形成結石的危險性。與攝取草酸鹽或其前身物質過多、維生素B6缺乏、遺傳性、原發性和特發性高草酸尿癥有關。

2.2.3 飲食

(1)鈉的攝入對結石形成的影響：高鈉飲食導致的高尿鈉可抑制腎小管對鈣的重吸收產生高尿鈣，隨著鈉鹽的增加，尿鈣的排泄量也逐漸增加，結果增加了尿中結石鈣鹽的飽和度。并且高尿鈉可提高尿pH值，降低腎臟對枸櫞酸的排泄。這些因素都可增加尿石癥的發生率。(2)蛋白質對尿石形成的影響：尿石癥發展過程以及流行學研究證實，尿石發生和生活富裕有關，即和高蛋白飲食有關。因為高動物蛋白攝入，可導致尿液中鈣和尿酸含量的增加及枸櫞酸鹽的減少，從而增加了機體酸負荷，導致尿pH值下降。當尿pH值在4.5～5.5之間時，最有利于尿酸鈣沉淀，并使草酸鈣結晶聚集形成結石[5]。而高動物蛋白攝入還可使骨化三醇產生增加，從而抑制甲狀旁腺素的合成，減少腎小管的鈣再吸收，增加了鈣經尿路過程中形成結石[6]。(3)鈣的攝入對尿石形成的影響：曾經認為，鈣的攝入和尿鈣呈線性關系，增加鈣的攝入會增加腎結石形成的危險性。但近年來的實驗表明，低鈣飲食反而會增加草酸鈣結石形成的危險。因為在正常情況下，鈣可與腸道內的草酸結合形成不溶性草酸鈣而隨糞便排出體外。但若低鈣飲食，腸道內游離的草酸將被大量吸收，結果尿中草酸增加。而草酸是形成泌尿系結石的主要危險因素[7]。草酸在草酸鈣結石形成上的作用比鈣的作用大10倍。世界衛生組織研究資料指出，高鈣飲食可以降低腎結石的發生概率。1993年美國哈佛公共醫院研究指出，飲食中鈣含量高的人比鈣含量低的人腎結石發病率約低34%[8]。

2.2.4 藥物

(1)維生素D：過量使用維生素D可導致1.25-(DH)2D3過量合成，從而使腸道吸收大量鈣，發生腎鈣化、腎結石。(2)乙酰唑胺：乙酰唑胺導致結石形成的重要因素是使尿中檸檬酸鹽排出減少，導致磷酸鈣結晶沉淀而產生腎結石[9]。(3)止痛藥、制酸藥、皮質類固醇等，如長期使用均可增加尿石形成的危險性。

2.2.5 工作環境

高度職業緊張狀態可促進結石形成。緊張狀態下丘腦垂體促進分泌血管加壓素，作用于腎單位集合管的膜，增加其對水的滲透性，導致水的重吸收增加，形成高張尿；腦垂體釋放促腎上腺皮質激素、促甲狀旁腺素生成增加，使甲狀腺功能亢進，血鈣增加，尿鈣濃度升高，促進結石形成。

2.2.6 性激素

尿結石病人男性多于女性。主要是雄激素增加草酸形成，而雌激素可增加尿中枸櫞酸鈉的含量，增加鈣鹽的溶解度，降低了草酸鈣結晶的可能性[10]。

2.2.7 尿液pH值

低尿pH值也是尿酸結石形成的重要因素。尿酸溶解具有pH值依賴性，在尿pH值為6.0時尿酸的溶解度約為500mg/L；而在尿pH值為5.0時尿酸的溶解度則降為100mg/L。當尿pH值≥6.0時，尿酸主要以離子型尿酸鹽形式存在，一般不會形成尿酸結石；反之當尿pH值≤5.5時，尿酸全部處于非解離狀態，如果達到過飽和狀態，便會誘發尿酸結石形成。

2.2.8 結石抑制因子缺乏

結石形成主要是由于尿成石物質過飽和與結晶抑制因子這對相反的作用失衡所致[11]。結晶抑制因子能夠吸附在晶體表面的生長點上,阻止其成核、生長和聚集。另外，有的結石抑制因子還能絡和尿中某些成石物質，降低其飽和水平。正常人體內尿過飽和與尿結晶抑制因子這對矛盾始終維持著尿液的動態平衡而不致成石。任何原因引起尿中某些結晶抑制因子濃度降低，如枸櫞酸鹽、鎂、焦磷酸鹽、TH蛋白、降鈣素、尿橋蛋白和葡胺聚糖等，都有可能啟動結石形成和促進結石生長。

2.3 預防

2.3.1 飲食預防

(1)多飲水：大量飲水是預防任何成分結石簡單而有效的方法。它的作用是縮短游離晶體顆粒在尿路中的平均滯留時間，促進小結石自行排出，降低成石物質的尿飽和度，以阻止結石的形成和生長，減少并發尿路感染的機會。飲水量應按氣溫、勞動強度、出汗、病性等而定。在正常性況下，每日飲水量在2升以上，使尿液保持在2000～3000ml。(2)根據結石成份決定防石飲食：尿酸結石病人應采用低嘌呤飲食，宜少吃動物內臟和魚、蝦等富含嘌呤的高蛋白食物。宜多吃堿性食物如牛奶、水果。柑桔類水果富含檸檬酸氫鉀鹽，可提高尿pH值，對溶解和預防尿酸結石都有作用；胱氨酸結石病人應采用低氮氨酸飲食，限制高蛋白飲食；磷酸鹽結石病人可采用低磷飲食，宜多吃酸性食物如肉、蛋、魚及特定水果、蔬菜(葡萄、蘆筍、南瓜、番茄、干梅)；含鈣腎結石病人避免高鹽、高草酸、高動物蛋白和高糖飲食，宜采用高纖維飲食；草酸鹽結石病人宜少吃富含草酸的食物如菠菜、土豆、可樂、紅茶、堅果等[12]。

2.3.2 藥物預防

(1)消膽銨：是一種離子交換樹脂，可結合草酸鹽，促進草酸鹽由膽道排出[13]。(2)氧化鎂：口服氧化鎂增加尿中草酸的溶解度，以減少腸源性草酸的吸收。(3)枸櫞酸根：是尿中主要的陰離子，也是鈣性尿石的重要抑制因子，尿中的枸櫞酸根是能夠強烈抑制尿中草酸鈣結晶和磷酸鈣結晶的形成，對于防治泌尿系結石具有重要意義。(4)維生素類：VitB6是催化乙醛酸形成甘氨酸酶系的輔酶，缺乏時乙醛酸不能形成甘氨酸，使草酸升高促使草酸鈣的生成；VitK主要是通過影響幾種蛋白對尿石生成產生抑制作用如腎鈣素、骨橋蛋白等都是一種強有力的草酸鈣晶體生成抑制劑，其對結石晶體形成、生長具有一定的抑制能力。

2.3.3 改變不良生活方式

泌尿系結石疾病的發病率和復發率與不良生活方式和行為密切相關[14]。特別是年輕人癡迷電腦，久坐活動少，愛吃咸食，少飲水。根據自身情況建立各種良好生活習慣，達到飲食調養，運動保健。

2.3.4 原發病治療

對引起結石的病源治療不能忽視。及時有效控制感染，解除梗阻的原因，糾正畸形，治療引起結石的代謝性疾病對于結石的預防非常重要。

隨著生活節奏的加快和飲食結構的改變結石的發病率和復發率有明顯的上升趨勢。必須積極開展健康教育活動，開展健康普查，提昌健康飲食，積極干預可控因素以提高全民健康生活水平。

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