鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血76例療效觀察

吳舜

頑固性鼻出血又稱為難治性或嚴重性鼻出血，是臨床耳鼻咽喉科的常見急重癥，臨床處理起來較為棘手，以往多采用反復前后鼻孔填塞、頸外動脈或篩動脈結扎術，創傷大，術后并發癥較多，近年來鼻內鏡、數字減影血管造影栓塞等新手段廣泛應用于鼻出血的治療。我科對2004年4月～2009年8月間收治的76例頑固性鼻出血患者行鼻內鏡下手術治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組76例，男52例，女24例；年齡18～69歲，平均42.6歲；所有病例均無出血前鼻部手術或外傷史。左側39例，右側31例，雙側6例；下鼻道后端出血45例，中鼻道后端10例，嗅裂9例，鼻咽部12例。伴有高血壓28例，冠心病9例，凝血功能障礙3例，肝硬化4例。所有病例均經反復前或前后鼻腔填塞無效，填塞次數1～4次。

1.2 治療方法 患者取仰臥位或半坐位，將鼻腔填塞物逐漸取出，邊取出邊以10g/L地卡因加少量1g/L腎上腺素棉片作局部表面充分麻醉，收斂鼻腔粘膜，并注意觀察出血分泌物來源，初步判斷出血部位。在鼻內鏡下用吸引器吸除鼻腔內積留的血凝塊及分泌物，邊吸邊按自上而下、自內側壁向外側壁順序檢查，依次尋找出血點，然后再對嗅裂鼻中隔區、中鼻道后上部和下鼻道底部等易出血部位側重檢查。確定出血部位者即以棉片壓迫止血，出血緩解或停止后立即以雙極電凝燒灼止血。若出血間歇，則仔細檢查，對可疑出血點可根據棉片血染的位置，用吸引器頭輕觸血痂、血跡附著或粘膜不光滑處，誘發出血后用雙極電凝燒灼止血。如電凝止血不滿意，可用油紗條進行小范圍局部區域性填塞。處理后一般繼續住院觀察2～4d，恢復良好者出院；有鼻腔填塞物者則于48h后取出并抽凈鼻腔后觀察1～2d，不再出血后出院；如發生出血，則再次行鼻內鏡下檢查和止血。患者定期門診隨訪，以治療后3個月內鼻腔相同出血部位未再出血作為治愈標準。

2 結果

本組76例患者中67例在明確出血點后一次性電凝止血治愈；5例電凝效果不滿意同時用油紗條局部區域性填塞；4例在行第1次鼻內鏡下止血后發生再次出血，經再次行鼻內鏡檢查、止血治愈。所有患者均隨訪3個月，無1例再出血，全部獲得治愈，且無并發癥發生。

3 討論

頑固性鼻出血是指經局部壓迫、前后鼻孔填塞、動脈結扎及使用藥物等措施仍不能控制的鼻出血類型，其出血部位較隱蔽，多發生于鼻腔后部。頑固性鼻出血的主要病因包括心血管疾病導致血管功能減退、凝血功能障礙及鼻腔生理結構異常和功能下降等[1]，可在多種因素功能作用下引起，治療關鍵在于確定出血點并迅速及時采取有效的止血措施，傳統做法是鼻咽后鼻孔使用紗球填埋后行鼻腔填塞，或在填塞后無效仍反復出血，針對出血部位的供血血管行頸外動脈或篩動脈結扎術，填塞治療盲目性較大，往往效果不佳且容易引起患者缺氧或心肌缺血等危險，而結扎術雖止血確切，但創傷大，患者較痛苦，并發癥多。近年來隨著鼻內鏡在臨床的廣泛應用，在鼻內鏡下止血成為頑固性鼻出血的首選治療手段。白玉潔等[2]應用鼻內鏡尋找出血部位后，經微波處理108例患者，結果71例一次性治愈，32例反復檢查后微波處理治愈，無效5例；李慧軍等[3]報道在鼻內鏡下分別采用雙極電凝、半導體激光及低溫等離子設備對38例患者進行凝固止血，認為雙極電凝止血效果更可靠、確切；吳小東等[4]報道57例頑固性鼻出血患者行鼻內鏡下雙極電凝治療，結果54例一次性成功。本組76例患者均經鼻內鏡下檢查出血點，67例一次性電凝止血治愈，一次性治愈率為88.2%，取得滿意效果。

鼻內鏡技術具有視野寬、亮度高等優點，可在監視器的直視下檢查整個鼻腔確定出血點，消除盲區，能配合吸引器清除處理，保持術中術野清晰，同時可對出血點進行電凝燒灼止血，還能輔助對確定方位進行局部區域性定向填塞。王麗等[5]報道95%以上的病例均可在鼻內鏡下找到出血點，并一次性處理治愈。由于頑固性鼻出血的出血部位多隱蔽，因此應認真仔細檢查，特別對于下鼻道穹窿頂部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部三個部位需重點關注[6]。本組病例經鼻內鏡檢查發現大多數為動脈性出血，少數出血點處于間歇期時表現為火山樣小結節，經吸引器輕觸誘發后可出現搏動性出血。對于明確出血點我們采用直接電凝燒灼出血點使其凝固的方法，其中5例因出血過于兇猛電凝后仍不能很好的止住出血者，給予油紗條局部區域性同時填塞獲得治愈。經過近幾年的手術經驗總結，我們有如下體會：(1)術前對患者進行心理疏導，消除患者緊張情緒，必要時給予補液、降血壓、輸血等措施；(2)選擇合理的麻醉方式。采用地卡因加腎上腺素浸濕棉片行鼻腔粘膜麻醉、收斂效果好，可最大程度減輕患者痛苦；(3)根據患者的不同病情選擇恰當的止血方式，本組絕大多數均采用出血點直接電凝燒灼的方式，但是對于嚴重者可用紗布輔助止血；(4)術后常規給予抗生素及止血藥，盡量避免噴嚏和劇烈運動，并住院觀察2～4d，鼻腔填塞取出應在48h后。

本組患者治療結果顯示，鼻內鏡下雙極電凝止血治療頑固性鼻出血療效確切，病人不痛苦，安全、可靠，因此可作為有條件醫院的耳鼻咽喉科的常規處理手段。

[1] 余宏,徐青,高雪.60例頑固性鼻出血的治療[J].昆明醫學院學報,2005,26(1):62-64.

[2] 白玉潔,田繼春.鼻內鏡下微波治療頑固性鼻出血108例臨床分析[J].新醫學,2006,37(6):393-395.

[3] 李慧軍,宋鵬龍,王麗妍,等.鼻內鏡下不同方法治療鼻出血的臨床分析[J].中國內鏡雜志,2006,12(4):345-347.

[4] 吳小東,米麗云,付靜靜,等.鼻內鏡下電凝治療頑固性鼻出血57例[J].海南醫學,2010,21(2):94-95.

[5] 王麗,王麗華,周玉英,等.難治性自發性鼻出血臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(2):64-66

[6] 萬春生,謝淑榮,朱曉華.82例頑固性鼻出血的治療體會[J].西部醫學,2007,19(2):266.