兒童人工晶體植入術后屈光狀態的觀察

張春梅 張秀芝 高平 曹華 宋長徑

近年來，隨著人工晶體材料、設計及植入技術的進一步成熟，兒童人工晶體植入的前景更加樂觀，越來越多的研究證實，這是一種安全、有效的手術。但兒童在發育過程中，屈光狀態有逐漸向正視或近視發展的趨勢，因此，目前對兒童人工晶體屈光度數的選擇仍存爭議[1]。我們嘗試植入欠矯的人工晶體、術后配鏡、弱視訓練的方法，我院對2004年5月～2008年5月的病例進行了觀察。現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2004年5月～2008年5月在我院接受Ⅰ期或Ⅱ期人工晶體植入的先天性白內障患者56例(102眼)，男31例(62眼)，女25例(40眼)；年齡2～8歲，平均(3.6±1.1)歲；Ⅰ期人工晶體植入26例(46眼)，Ⅱ期人工晶體植入30例(56眼)。術前視力：光感～0.3。

1.2 術前檢查 術前常規眼部檢查，除外嚴重的角膜、眼底病變及眼球發育異常的患兒。B超排除玻璃體、視網膜增殖性病變。眼用A超測量眼軸，角膜曲率計測量角膜垂直及水平方向的屈光力，應用SRK－Ⅱ公式計算人工晶體屈光度后，按低于計算度數的10%的人工晶體度植入。

1.3 手術方法 全部病例均在全麻下進行。常規行鞏膜隧道切口，Ⅰ期手術的均行前囊連續環形撕囊，水分離后I/A抽吸軟核及皮質，后囊用玻切頭環形切開并行前段玻璃體切除，囊袋內植入人工晶體；Ⅱ期植入者，直接將人工晶體植入睫狀溝內，如有玻璃體溢出時，及時清除。植入的均為PMMA硬質人工晶體，光學直徑5.5～6mm。

1.4 術后弱視治療 術后1個月散瞳檢影，查患兒屈光狀態并配鏡，不合作的患兒給予3%水合氯醛口服，睡眠狀態下進行。據屈光度給以配遠用單光矯正鏡。3個月后據屈光情況再行調整，其余治療同弱視常規治療[2]。

1.5 隨診項目 術后1個月查裸眼視力及矯正視力；屈光度；眼軸；并發癥。以后小于3歲者，每3個月檢查1次；3歲以上者，每半年檢查1次。隨診時間1～4年，平均3.7年。比較術后初次及末次隨訪時屈光狀態、眼軸和視力變化。

2 結果

2.1 術后視力 末次隨訪矯正視力：0.6～0.8者39眼，占38.24%；0.2～0.5者54眼，占52.94%；≤0.1者9眼，占8.82%。

2.2 手術前后眼軸變化 術前眼軸長度：(19.04～27.07)mm，平均22.67mm；末次隨訪眼軸長度：(19.04～28.68)mm，平均23.19mm；平均眼軸增長(0.52±0.84)mm，與術前比較，有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 術眼屈光變化 102眼術后屈光的變化趨勢均向近視方向移動，術后初次測術眼平均屈光度為(－1.02±2.13)D，末次隨診為(－2.55±2.36)D，平均屈光度變化為(－1.53±1.00)D，與術前相比，有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 術后并發癥 葡萄膜反應10例12眼，占11.76%；晶狀體光學區瞳孔夾持3例5眼(無并發癥未予處理)，占4.90%。全部病例均有不同程度的弱視。本組病例隨訪期間視軸區透明，無一例后發障形成，無角膜內皮失代償、視網膜脫離和黃斑病變等嚴重并發癥。

3 討論

對于兒童白內障治療的目的在于保存或增進視力，防止弱視的發生，建立雙眼視功能。因此，兒童白內障手術施行得越早越好已成定論。但患兒眼球各結構正處在迅速發育階段，尤其在出生18個月或2歲內發育迅速，眼軸平均可增長4mm[3]；晶狀體及角膜的屈光力變化也較大。這時植入人工晶體可能會增加對眼組織的壓力而影響眼球發育及屈光漂移等嚴重問題。因此，目前認為[4]，2歲以上適于常規行白內障摘除聯合人工晶體植入術。我們選擇2～8歲兒童作為本文的觀察對象，其中Ⅰ期植入人工晶體者26例(46眼)、Ⅱ期植入人工晶體者30例(56眼)，隨訪過程中，葡萄膜反應10眼(占11.76%)，經散瞳、局部應用皮質激素后，炎癥控制。5眼因散瞳后引起人工晶體光學區瞳孔夾持。隨訪過程中無后發障、角膜及視網膜等并發癥出現。術后眼軸平均增長(0.52±0.84)mm，與術前相比，有統計學意義(P＜0.05)。術后矯正視力：0.6～0.8者39眼，0.2～0.5者54眼，≤0.1者僅9眼，90%以上的術眼視力均有不同程度的提高。經1～4年的觀察認為，2歲以上兒童植入人工晶體后不影響眼球的平穩發育，是一種較安全的手術方式。但術后均有不同程度的弱視存在，中度及重度弱視占61.76%，說明視覺系統的發育在嬰幼兒期起決定性作用，但經早期手術及規范的弱視訓練，對患兒術后最大限度地恢復視力、提高生活質量及將來走向社會均有不可估量的價值，所以家長應積極配合。

人眼的屈光狀態發育有一個正視化的過程[5]。資料[6]表明，新生兒的屈光狀態大多數為遠視，隨著生長發育，遠視程度逐漸降低，向正視發展。這一發育過程中主要通過角膜及晶狀體屈光度變小和眼軸伸長來實現。尤其是晶狀體的屈光力由出生時平均＋34.40D，降至成年時的18.8D。晶狀體屈光力的變小，是代償眼軸增長所形成屈光力變化的重要因素之一。而兒童人工晶體植入術后，人工晶體屈光力固定不變，無法有效阻止因年齡增加，眼軸變長而出現的近視，理論上將使人工晶體眼近視漂移變得更大，至成年，很可能發展成高度近視[7]。因此，理想的人工晶體度數不僅在近期能夠獲得較好的視力，在眼球發育完成，屈光狀態穩定后，也能接近正視。因此，我們在給2～8歲先天性白內障患兒植入人工晶體時，依據患兒本年齡段的生理屈光度，植入低于計算值10%的人工晶體，1個月后，經檢影驗光，配戴矯正眼鏡，進行弱視訓練。之后根據患兒遠視度的逐年降低，及時調整眼鏡度數：對＜3歲者，每3個月檢查1次；3歲以上者，每半年檢查1次。隨訪1～4年，屈光度向近視變化平均為(－1.53±1.00)D，眼軸平均增長：(0.52±0.84)mm，末次隨訪屈光度為(－2.55±2.36)D，與Engedi等[8]報道：2～6歲近視化程度－1.5D、6～8歲－1.8D相近，與正常兒童的屈光狀態基本保持一致。

因此，為了補償兒童眼球發育帶來的近視趨勢，根據年齡植入適度欠矯的人工晶體，可使患兒在術后相當長的時期內維持低度遠視，造成一定程度的光學離焦，有利于促進眼球正視化的進程及弱視的治療[9]，并可減少今后發展為高度近視的可能，同時也符合兒童正常眼的屈光狀態，即低度的遠視狀態，是較理想的手術設計。

[1] 王曉莉,陳小虎,代艷.兒童白內障人工晶體植入術后的弱視治療分析[J].中國實用眼科雜志,2006,24(9):914-916.

[2] 李娜,王小莉,余敏,等.雙眼視訓練在弱視治療中的應用[J].四川醫學,2005,26(6):666-667.

[3] McClatchey SK,Parks MM.Theoretic refractive changes after lens implantation in childhood[J].Ophthalmology,1997,104(11):1774-1751.

[4] Yamamoto M,Dogru M,Nakamura M,et al.Visual function following congenital cataract surgery[J].Jpn Jophthalmol,1998,42(5):411-416.

[5] 徐保萃,徐國旭.眼屈光學[M].哈爾濱:黑龍江科學技術出版社,1992:145-146.

[6] Duke-Elders,Abrams D.Practice of refraction[M].9th Ed.Edinburgh,London,and New York,Churohill Livingstone,1978:67.

[7] 顧錚,宋旭東,楊文利.先天性白內障人工晶體植入術后近視漂移的分析[J].中國實用眼科雜志,2008,20(9):960-962.

[8] Enyedi LB,Peterseim MW,Freedman SF,et al.Refractive changes after pediatric intraocular lens implantation[J].Am J Ophthalmol,1998,126(6):772-781.

[9] 鐘兆貝.矯正眼鏡對遠視性弱視兒童屈光演變的影響[J].中國實用眼科雜志,2005,23(7):692-693.