微型鋼板內固定治療橈骨小頭粉碎性骨折

胡俊祥

橈骨小頭骨折是成人常見的肘部骨折，大多數橈骨骨折采用手法復位石膏外固定均可獲得良好療效，但是手法復位夾板外固定易出現復位角度的丟失，特別是橈骨小頭粉碎性骨折，單純給予石膏外固定很難使關節面得到良好的對位及固定，我們于2003年1月～2006年12月對64例橈骨小頭粉碎性骨折行切開復位微型鋼板內固定術，現將病例資料進行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例橈骨小頭骨折患者，其中男41例，女23例;18～71歲，平均39歲。都為單發單純性橈骨小頭骨折。右側38例，左側26例。騎坐摩托車、自行車滑倒傷48例，高處墜落傷7例，跌倒摔傷6例，碰挫傷3例。所有骨折均累及關節面。術前常規肘關節正側位X線攝片及CT檢查，按Mason分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型40例。閉合性損傷45例，開放性損傷19例。損傷至手術時間3～14天，平均7天。

1.2 治療方法 手術采用臂叢麻醉，嘔血后上氣囊止血帶，取肘關節后外側入路自伸指總肌與尺側伸腕之間進入，不切斷環狀韌帶，必要時可以部分切開環狀韌帶，注意避免損傷橈神經深支，充分顯露橈骨頭、橈骨頸部。徹底沖洗清理骨折端關節腔血腫及軟組織，將裂開的骨折塊復位后用克氏針作暫時固定后選用微型鋼板固定，內固定物均在“安全區”放置，并盡量將橈骨小頭關節面復位達2/3以上。為達到目的，可在極度屈肘位自橈骨小頭關節面斜向橈骨干轉孔，直視及透視下骨折對位、對線良好，并選擇長度合適的螺絲釘，釘帽旋至關節軟骨面下，釘尾旋入橈骨遠端皮質。亦可配合細鋼絲捆扎固定，微鋼板可選擇3～5個孔。固定完畢后，前臂極度旋前、旋后檢查有無阻擋及復位穩定情況。如果合并內側副韌帶損傷，一期修補。沖洗傷口，逐層縫合傷口，肘關節囊外側置全封閉引流管，24小時拔除。術后患肘90°旋前位石膏固定2周后拆除石膏進行功能訓練。

2 結果

所有病例隨訪6～24個月，平均l2個月，骨折均愈合，效果滿意，無鋼板斷裂情況，未發現橈骨小頭壞死。根據患者肘關節的活動度、肌力、穩定性和疼痛的情況進行評分，優50例，良12例，可2例，優良率96.9%。

3 討論

橈骨小頭骨折是常見的肘部損傷，橈骨小頭骨折是關節內骨折， 橈骨小頭完全位于肘關節囊內，周圍無任何韌帶、肌腱附著，與橈骨干之間有約15度的頸干角. 上肢旋轉和扭轉時，橈骨小頭與橈骨頸受到沖擊，可能導致橈骨小頭和橈骨頸骨折，其骨折為囊內骨折，易引起關節積血，不易固定，骨折片可形成游離體，甚至發生橈骨小頭缺血壞死；如果有移位，應切開復位內固定，恢復解剖位置，早期活動，以恢復肘關節伸屈和前臂旋轉功能。以前認為橈骨頭僅起著輔助和次要的作用，如果肘關節的韌帶完好，橈骨小頭切除對整個肘關節活動的影響并不大[1]。但現在認為采用傳統的橈骨小頭切除術后可能會出現一些并發癥，遠期療效不理想，橈骨小頭的切除使得前臂矩形生物力學框架穩定機制發生明顯改變，易導致肘關節退行性變。包括橈骨向近側移位致下尺橈關節半脫位、遠肘外翻角增大，肌力下降、肘外翻、肘腕關節疼痛、尺橈骨間骨性愈合、前臂旋轉功能障礙、創傷性關節炎、晚期尺神經炎、異位骨化、前臂肌肉萎縮等并發癥[2]。新材料的應用，橈骨小頭粉碎性骨折可以達到近似解剖復位，并隨著自身的修復，減少了并發癥的發生。對于成人橈骨小頭粉碎性骨折，只要大小折塊占冠狀面2/3者即可保留橈骨小頭，行微鋼板螺釘內固定準確復位。斷端的穩定，良好的血供，利于骨折愈合。

橈骨小頭骨折根據Mason分型分為三型[3]：Ⅰ型，骨折無移位；Ⅱ型，骨折移位，骨塊累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型，為粉碎性骨折。橈骨小頭粉碎骨折治療尚存在爭議：非移位或輕微移位的I型橈骨小頭骨折采取保守治療爭議少，可采用非手術治療，根據骨折情況可以在1wk內開始主動活動肘關節，通常采用早期活動的功能性治療可以取得良好效果，治療重點是病人盡量早期活動鍛煉；Ⅱ型骨折的治療存在爭議，包括保守治療和手術治療，移位的程度是各種治療技術發展的根據和基礎，如果骨折塊≤橈骨頭的1/3，移位≤1mm，輕微移位或無移位的Ⅱ型骨折可以采取與I型骨折相似保守治療，手法復位外固定，早期進行功能鍛煉，如果復位不滿意或橈骨頭骨塊大小超過橈骨頭的1/3，移位≥1mm，應行手術治療；如果有肘關節活動功能障礙，則不論骨塊大小，均應采取手術治療，急性移位性Ⅱ型骨折伴關節限制的最好行切開復位內固定，越來越多的臨床資料表明通過開放手術內固定能取得良好療效，對MasonⅢ型骨折，由于骨折呈粉碎性，骨塊可多達3塊以上，應盡可能行內固定，恢復頭、頸部完整，恢復其生理作用。尤其是對于伴有肘關節不穩定者，手術治療可做到牢固內固定，對個別橈骨頭粉碎過于嚴重，無法進行切開復位內固定者，可考慮行橈骨頭切除術；但對確定或可能存在內外側副韌帶、骨間膜損傷的病例，則不能切除橈骨頭，以防引起肘關節和前臂不穩定，此時可考慮行人工橈骨頭置換，置換效果有待臨床進一步觀察。

隨著內固定技術的發展，內固定材料的使用也日益增多，橈骨小頭骨折的內固定物從傳統的克氏針到微型螺釘、微型鋼板及其它新型內固定物的廣泛使用，使大多數嚴重橈骨小頭粉碎骨折都能通過開放復位內固定得到有效堅強固定。微型鋼板螺釘內固定更有效，更堅固，有利于早期功能鍛練，早期康復。由于克氏針固定不夠堅固，皮內克氏針殘端與肌肉組織長期摩擦，也會造成局部炎癥及疼痛影響患肢功能鍛練及術后恢復，克氏針骨化性肌炎發生率較高。螺釘對粉碎性橈骨小頭無法有效固定，采用微型鋼板并利用螺釘交叉固定，能做到較少剝離及有效固定。選擇微型鋼板內固定術中盡量前臂旋前，避免損傷橈神經。非不得已不要完全切斷環狀韌帶。放置鋼板不要干擾上尺橈關節旋轉。鉆頭、螺絲釘要依據微型鋼板選擇直徑型號。術中檢查復位的牢靠性為術后制動、康復提供依據。術后旋前位石膏半屈位固定，骨性愈合前避免橈骨軸向阻力影響療效。

總之，橈骨小頭粉碎性骨折行切開復位微型鋼板內固定術治療，確實有效可行，效果滿意，但開放手術也存在諸多并發癥如：仍存在不穩定、感染、異位骨化、內固定失敗、骨不連、關節僵硬等，全面完善診斷，嚴格掌握手術指征，充分術前準備，最大程度恢復肌力及良好的肘關節功能。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:642-735.

[2] 曾炳芳.橈骨小頭骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2006,2(8):134-135.

[3] 徐海林,張殿英,傅中國.橈骨頭骨折的治療[J].中華手外科雜志,2006,6(3):158-159.