急性膽囊炎手術時機與手術方式的選擇的分析

黃明發

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，對其治療方式及手術時機的選擇有較高的要求，若對早期診斷和治療判定不當，病情將繼續發展，可導致膽囊壞疽穿孔、膽汁性腹膜炎，甚至發生中毒性休克等危及生命的并發癥。本文總結我院1993年3月～2009年8月手術治療的急性膽囊炎64例，對手術時機與方式予以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院消化外科1993年3月～2009年8月收治的患者，共計64例，其中男性34例，女性30例，年齡21歲～76歲，平均56歲，發病后48h內入院者49例，超過3d者15例，體溫高于38℃者47例，其中＞39℃者7例。入院時查體：患者均表現不同程度的右上腹或全腹壓痛，47例伴局限性肌緊張，40例并發輕度黃疽，莫菲氏征陽性49例。

1.2 治療 64入院后予以抗感染、禁食、補液等保守治療24小時癥狀無緩解。體征未見減輕，而急診行手術治療。人院12～72小時手術41例，4～7天內手術23例。術式選擇：行膽囊順行切除和逆行切除各7例，結合切除41例，膽囊粘膜剔除5例，膽囊造瘺術4例。

2 結果

治愈61例，死亡3例，死亡原因：心肺功能衰竭2例，腎功能衰竭1例。

3 討論

3.1 手術時機的選擇 急性膽囊炎在膽道疾病中發病率較高，且常以危重的急腹癥表現入院。由于病情發展快，且容易出現嚴重并發癥，而急診或早期手術又相對擇期手術要困難。因此，及時、恰當地選擇治療方法和手術時機直接影響療效，決定了病人的預后[1]。對于急性膽囊炎伴有穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、急性胰腺炎等重癥患者需要急診手術已達成共識。但是對無并發癥的急性膽囊炎病人何時手術為宜仍有爭論。一般認為，如急性發作已超過72小時，因局部組織水腫嚴重，膽囊三角區解剖不清，手術難度大，術后并發癥多，應保守治療。但因個體差異以及醫院級別、醫生經驗等不同，難以用一般原則來決定所有患者的手術時機，需要醫生根據具體情況來分析，如有些患者在短期內反復發作：又有患者因經濟或其他原因要求盡早手術，對于這類患者，可根據目前的醫療水平，有針對性的考慮急診手術，不能僅考慮發病時間來判斷膽囊病變的程度。而應當全面分析[2]。此外，對于部分患者而言，不愿選擇急診手術，未能在發病72h內進行手術，在住院保守治療期間因病情惡化或不能緩解而手術治療者，其手術難度增加，使手術時間延長、增加并發癥的風險。這種情況下，我們主張早期手術。也有人主張在發病48h內手術；有學者認為應采取個體化治療原則，即根據病人的癥狀、體征、輔助檢查及全身情況制定具體治療方案。

3.2 手術方式的選擇 急性膽囊炎手術方式的選擇和手術時機的選擇同樣重要，手術的成功與否當然與術者的經驗有關，但恰當的手術方式能收到事半功倍的效果。無論何種手術方法，皆應以引流膽囊、解除梗阻為目的、條件許可則切除膽囊。①以順逆結合法爭取一期切除膽囊。急性膽囊炎往往膽囊水腫積液，膽囊張力高，周圍有網膜粘連，膽囊頸部有結石嵌頓，膽囊三角區水腫明顯，手術時可先用手指分離膽囊周圍粘連，并穿刺抽液使膽囊減壓。再以順逆結合法先解剖膽囊三角，后逆行剝離。②膽囊大部切除術。如膽囊三角區炎癥非常嚴重或壺腹部有瘢痕形成，不要強行剝離膽囊壺腹和膽囊管，可在頸管交界處縫合關閉膽囊管殘端，殘存壺腹部粘膜石炭酸燒灼。③膽囊造瘺術。雖然膽囊造瘺術后還需二期手術，使病人再次承受手術痛苦及加重經濟負擔，但此術可在局麻下施行，全身影響小，膽道減壓后以利于盡快消除膽囊炎，但黃氏等[3]認為應盡量避免行膽囊造瘺術：膽囊造瘺術不能清除病灶，膽囊結石殘留或復發率高，甚至可能漏診膽囊癌。術后多需二期手術，讓患者再次承受痛苦及風險，心理及經濟負擔加重。因此，需要醫生綜合考慮。而急性膽囊炎最徹底的手術方式為膽囊切除術，但由于急性炎癥導致局部解剖結構不清，所以，既要考慮手術的徹底性，也要考慮手術的安全性，但劉氏等認為多數病例是可以行膽囊切除的，如不是情況緊急，不要輕易行膽囊造瘺術[4]。對于危重的高齡患者，仍應選手術創傷更小的膽囊造瘺術。

[1]謝躍生,楊樹祥,伊堅.急性膽囊炎的手術時機與預后[J].大理學院學報,1993,2(3):25-27.

[2]邢文龍,賈國順.急性膽囊炎手術時機和手術方式的探討[J].現代醫藥衛生,2006,22(16):2490.

[3]黃強,單忠正.急性膽囊炎手術時機與方式選擇的體會[J].中國交通醫學雜志,2005,19(6):637.

[4]劉騰龍,王月,鄒劍.急性膽囊炎手術方式選擇體會[J].醫學理論與實踐,2008,21(3):356.