經皮椎體成型術加帕米磷酸二鈉治療椎體轉移瘤20例

劉敬峰 溫海華 吳海辰

經皮椎體成型術(PVP)是治療椎體轉移瘤，壓縮性骨折等疼痛的有效治療方法[1],我院自2008年12月～2009年9月，用經皮椎體成型術加帕米磷酸二鈉治療椎體轉移瘤20例，先報道如下：

1 病例選擇

本組20例，男11例，女9例，年齡42～87歲，平均年齡67.5歲，5例全身多發骨轉移并椎體轉移，3椎體一例，兩椎體12例，單椎體7例。20例均有胸背部，腰部疼痛，夜間疼痛為甚，嚴重時不能休息，均需要口服止疼藥，均有X線片,MRI,CT等影像資料，20例均有原發灶，均明確診斷，其中乳腺癌6例，肺癌7例，子宮癌2例，其他部位腫瘤5例。疼痛按WHO及臨床表現作如下分級：0級：行動自如無腰背部疼痛；1級：臥床無疼痛，翻身及下床行走時有輕度疼痛，生活完全自理，2級：臥床輕度疼痛，翻身及下床行走時疼痛明顯，需口服止疼藥，生活部分自理；3級：臥床時腰背部疼痛明顯，翻身困難，自己不能下床行走，需服用強止疼藥，生活不能自理。本組1級2例，2級14例，3級4例。

2 器械設備、骨水泥及藥品

山東冠龍公司生產PVP器械套裝，包括10-15G穿刺針，加壓注射器，一次性專用注射器，骨錘，天津產注射用Ⅲ型(含造影劑)丙烯酸樹脂骨水泥，中型C型臂DSA，南京正大天晴制藥廠生產帕米磷酸二鈉，順鉑等[2]。

3 治療方法

3.1 術前準備 術前兩天入院，術前檢查包括血常規，出凝血時間，心電圖，胸片，MRI,CT等檢查，向家屬詳細解釋手術過程并讓患者及家屬簽字，術前一天口服鎮靜藥，術前一小時口服鎮痛藥。

3.2 確定穿刺點 根據術前X線片、CT、MRI檢查確定病變部位及累及范圍，選擇穿刺點并選擇進針角度及深度。

3.3 消毒麻醉 常規穿刺區消毒鋪巾，用利多卡因在PVP進針途徑全程麻醉至椎弓根。

3.4 穿刺方法 20例均采取椎弓根入路，患者俯臥，透視下選擇穿刺點，用金屬針定位，一般位于棘突旁開2～3厘米處，穿刺針與人體矢狀面成15～20度角，術中雙向透視穿刺針方向，當穿刺針抵達骨皮質和進針深度未超過椎弓根前緣時針尖應位于椎弓根牛眼內。胸椎穿刺針經椎弓根外上與肋骨之間經椎弓根進入椎體，當穿刺針進入椎體時有時需用外科錘[3]。

3.5 骨水泥的注射 當穿刺針進入把目標后(椎體前三分之一處)透視下注入天津產注射用Ⅲ型(含造影劑)丙烯酸樹脂骨水泥，配制比例為10g：10mil，加順鉑20～40mg在牙膏期注入，嚴謹骨水泥進入椎管，椎間孔及血管。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質，插入針芯，旋轉穿刺針，在水泥硬化前拔針，局部加壓包扎，術后臥床24小時。

3.6 帕米磷酸二鈉的應用 術后帕米磷酸二鈉250ml(南京正大天晴制藥廠生產帕米磷酸二鈉)靜滴連用三天，同時給以抗炎及支持營養對癥治療。術后5～7天出院。

4 療效觀察

20例患者觀察5～7天，10例疼痛完全消失，6例明顯緩解，4例部分緩解，有效率達100%。本組20例患者均未出現神經癥狀加重、死亡等嚴重并發癥。隨訪1至6個月病變椎體疼痛無復發，無嚴重并發癥。

5 討論

5.1 作用原理 (1)我們應用的國產骨水泥被稀釋后，平均產熱溫度67.4℃,此溫度能夠滅活腫瘤細胞與神經末梢的細胞，使腫瘤蛋白質凝固壞死和無痛。同時水泥本身的凝固作用填充支持了被破壞的骨組織，從而一舉殺滅腫瘤、減少疼痛、穩定加固被破壞椎體之目的。(2)骨水泥注入后，其機械作用使局部血管截斷，椎體內血液循環完全破壞。(3)骨水泥的化學毒性作用。前三者的共同作用，使經治椎體成為喪失生物活性的機械性椎體。腫瘤在無活性的物體上是不可能生長和發展的[4]。

5.2 適應證 (1)原發性或轉移性錐體腫瘤均為適應證；(2)脊椎惡性腫瘤導致劇烈疼痛、活動受限、臥床呻吟或依賴鎮痛藥物生存者為最佳適應證；(3)脊椎CT檢查顯示，椎體骨腫瘤致椎管前緣不完整，有骨質破壞，骨缺損，但缺損處為實體瘤組織所填充。所注射骨水泥無縫可漏，應為適應證。(4)椎體惡性腫瘤有發生壓縮性骨折和引起截癱的傾向，即使在無癥狀的早期,PVP仍是一個較好的治療方法。有資料表明80%以上的病人經PVP治療后，癥狀明顯緩解，生活質量提高。

5.3 禁忌證 多數學者認為無絕對禁忌證，但對以下情況應慎重選擇；(1)有肢體癱瘓或癱瘓定位體征者，(2)椎體CT或MRI提示有腫瘤組織突入椎管，注入水泥截癱不可避免者為禁忌證；(3)患者老年合并有嚴重的心腦血管病變者禁忌或連續多椎體病變者；(4)患者老年、惡液質，估計生存期較短，失去治療意義者，作為相對禁忌證。

5.4 在骨水泥中加入抗癌藥物的臨床意義 我們的體會是，若加入ADM10～20mg則會加速水泥的凝固，骨水泥停留在漿糊期(或牙膏期)的時間較短，2分40秒即難以注入，給操作帶來困難，會影響椎體內骨水泥的分布，這可能與MAD消耗了部分稀釋液有關。DDP20mg不會加速骨水泥的凝固速度，3分至4分鐘仍可以注入。因此我們推薦骨水泥內可混合DDP20～40mg不會增加操作的難度。但是，根據前述告訴你的作用原理，混入抗癌藥，能否增加骨水泥的抗癌作用，提高臨床療效？尚缺乏對比研究，需特大規模統計學數字說明[5]。

6 結語

椎體成型術加帕米磷酸二鈉治療椎體轉移瘤是近年來發展較快的一項新技術，具有患者痛苦小、顯效快、條件要求低、副作用少等優點，便于在二級醫院普遍開展。

[1]張華東.經皮椎體成形術治療椎體良惡性病變13例[J].安徽醫學,2006,3:206-207.

[2]何仕誠,滕皋軍.經皮椎體成形術的實驗研究[J].中華放射學雜志,2002,4:362-365.

[3]騰臬軍.經皮椎體成形術[M].南京:江蘇科學技術出版社,2005:150-155.

[4]黃淦堂.脊椎轉移癌的手術治療(綜述)[J].國外醫學:外科學分冊,1991,1:19-21.

[5]孫剛,從永健,謝宗貴,等,國產藥械行經皮椎體成形術的實驗研究[J].中華放射學雜志,2003,37(3):199-204.