急性重癥膽管炎32例治療體會

毛敬海

急性重癥膽管炎(ACST)是膽管嚴重的急性梗阻性化膿性感染，是膽系感染中最嚴重的一種疾病，常伴膽管內(nèi)壓升高。

病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疽Charcot's三聯(lián)征外，還伴有休克及精神異常癥狀Reynold's五聯(lián)征，具有發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多和死亡率高等特點[1]。ACST是導致良性膽道疾患病人死亡的最主要原因。最常見的死亡原因是由膽道感染所致的多器官功能障礙綜合征(MODS)。我院2006年12月～2009年12月收治的急性重癥膽管炎32例,現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例。其中，男性12例，女性20例;年齡56～90歲，平均75歲，80歲以上者16例。入院前病程6h～3d。人院后至手術時間為5～48h，平均12h。膽總管結石11例，膽總管結石合并膽囊結石14例，肝內(nèi)外膽管結石+膽囊結石4例，膽管癌1例，膽總管末端炎性狹窄2例。合并腎功能或肝功能不全等多器官功能障礙6例,糖尿病4例，慢性支氣管炎6例，高血壓病6例。冠心病6例，既往膽道手術史6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均存在腹痛、黃疽、發(fā)熱(Charcot's三聯(lián)征)。其中，感染性休克18例，有精神癥狀16例，有Reynold's五聯(lián)征22例，心率＞120次/min者18例，血白細胞＞20×109/L者16例。

1.3 診斷標準 按1983年3月在重慶舉行的肝膽管結石專題討論會制定的我國的診斷標準：①Reynold's五聯(lián)征+休克。②無休克者，應滿足下6項中2項即可診斷：A精神癥狀；B脈搏＞120次/min;C體溫＞39℃或＜36℃;D血白細胞＞20×109/L;E膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高;F血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。本組32例均符合以上要求。

1.4 治療方法 本組均給于抗休克，補充血容量，糾正水電介質紊亂，聯(lián)合足量應用抗生素、大量激素、血管活性藥物等，行急診手術治療26例。非手術6例，其中3例，患者拒絕手術，3例均有較嚴重的合并癥，行保守治療。術式，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術15例，合并肝內(nèi)膽管結石者同時行取石或肝切除術2例。采用創(chuàng)傷較小的膽囊造口+膽總管切開取石+T管引流術4例;行十二指腸括約肌切開取石術(EST)2例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術3例。

2 結果

本組除6例保守治療外，余者均行手術治療。本組治愈28例，死亡4例。其中，手術治療死亡2例，均為行較復雜手術的病例;保守治療死亡2例，為感染性休克時間超過24h的高齡病人，死亡原因為感染性休克、多臟器功能衰竭。

3 討論

治療原則是緊急手術，切開膽總管減壓，取出結石解除梗阻和暢通引流通暢引流膽道。應邊抗休克邊手術，防止病情惡化。手術以切開膽總管減壓并引流膽管挽救生命為主要目標，力求簡單有效，盡量縮短手術時間。大多數(shù)病人當手術切開膽總管后病人的血壓就會回升，病情就會好轉[2]。

3.1 圍手術期處理 因為老年ACST病入院時病情多處于危重狀態(tài)，加之各種并存疾病的威脅，其重要臟器功能儲備及代償能力明顯下降，免疫耐受及抵抗力差，因此圍手術期的處理亦顯得非常重要，以建立快速補液的通道為前提，足量有效抗生素應用為依托，積極抗休克治療為重點，早期大量應用地塞米松，盡可能糾正機體體液中電解質及酸堿平衡的失調(diào)，加強重要臟器的保護措施，為盡早手術做好充分的準備。術后加強護理，嚴密觀察血壓、呼吸等生命體征，及時糾正代謝失衡，加強營養(yǎng)支持，配合腸外營養(yǎng)等也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，確保圍手術期的順利渡過提供保障。老年ACST病人一旦診斷明確，經(jīng)過積極的術前準備，及時早期手術治療具有積極意義，搶救成功的關鍵在于把握手術時機，必要的圍手術期處理[3]，由于膽道梗阻，膽道壓力高、嚴重感染，ACST病人可在極短時間內(nèi)出現(xiàn)感染性休克，繼而發(fā)生MODS導致死亡。手術治療是根本解決問題的重要手段，但術前給予積極的抗休克、抗感染等對癥治療，糾正感染性休克。可以明顯降低術后的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 手術治療選擇 ACST的基本病理改變是膽道的梗阻及感染，而單純的抗休克及抗感染治療在膽道梗阻未解除膽道壓力持續(xù)偏高的情況下往往難于奏效。早期膽道引流減壓是降低ACST病死率的關鍵措施，不失時機地進行手術治療已是共識[4]。目前認為，手術治療的原則是:對已經(jīng)確診為ACST者，如出現(xiàn)持續(xù)高熱、持續(xù)腹痛，短期保守治療病情無明顯好轉或加重(觀察一般不超過12h)，應在出現(xiàn)休克和(或)精神癥狀之前采取手術治療，越早治療效果越好;對已經(jīng)出現(xiàn)休克者，可不急于手術，先予抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉即是施行膽道減壓引流術的有利時機;經(jīng)積極抗休克等綜合治療血壓仍低、病情不穩(wěn)定者，可在繼續(xù)抗休克的同時施行膽道減壓引流術;對有膽道手術史及老年合并重要器官功能不全者，不應因擔心病情復雜而過分強調(diào)術前準備，過多地進行術前檢查，這可能導致病情惡化，喪失手術時機。本組保守治療的6例中死亡2例，亦說明保守治療死亡率較高，應首選外科治療。我們認為，手術方式的合理選擇也是降低ACST病死率的關鍵之一，手術應以簡單、準確、快捷、有效為原則，切忌繁瑣的術式。我們治療ACST的主要術式有:膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流、膽總管切開取石+T管引流(或加膽囊造口)、十二指腸括約肌切開取石術(EST)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合、肝切除等。復雜的手術方式因ACST病人大多數(shù)感染嚴重、病情不穩(wěn)定而一般較少采用，以第一種術式最為常用。對病情特別危重者，采用更為簡單的單純膽總管切開減壓引流術。但即便采用此術式，術后風險仍然很高。我們一些病例采用較為復雜、“徹底”的術式，因創(chuàng)傷較大、手術時間較長導致術后并發(fā)癥較多，死亡率較高。本組手術死亡2例，均為行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，手術時間較長，造成患者感染性休克難以恢復，繼而發(fā)生MODS導致死亡。采用較為簡單的以引流為目的的手術后未出現(xiàn)死亡病例。目前，探索創(chuàng)傷更小且有效的治療手段如內(nèi)鏡下治療及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等，已經(jīng)成為ACST治療的研究重點。急診內(nèi)鏡手術治療目前已經(jīng)廣泛展開，如經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術及鼻膽管引流術的應用。對于那些一般情況差、高齡、多次膽道手術的病人不失為一種較好的選擇，相創(chuàng)傷小，且無需采用特殊的麻醉手段，對病人影響較小，膽道減壓效果較好，本組2例行EST，術后恢復順利，可逐漸廣泛開展。

[1]閏文舉,王西國.急性重癥膽管炎106例手術體會[J].醫(yī)藥論壇雜志.2007,28(14):85-86.

[2]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:688.

[3]劉曉波.老年重癥膽管炎的診療體會[J].肝膽外科雜志,2007,15(3):209-210.

[4]王羽,胡運清.急性重癥膽管炎49例治療體會[J].腹部外科雜志,2007,20(6):360-361.