射頻消融術(shù)護(hù)理體會(huì)

邢瑞娟 葛龍梅

射頻消融術(shù)(RFCA)是將一根特制的電極導(dǎo)管送到心臟的特定部位，然后經(jīng)導(dǎo)管輸入射頻電流，通過熱效應(yīng)造成局部心肌組織的變性失活、發(fā)生凝固性壞死。破壞心律失常的折返途徑或異位興奮灶達(dá)到根治或控制心律失常的目的。目前射頻消融術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為治療心律失常的重要非藥物性治療手段。其優(yōu)點(diǎn)：它僅累積與電極接觸的局部心肌，故并發(fā)癥較少，安全有效，治療時(shí)不需要全麻與開胸，與開胸比創(chuàng)傷小，對(duì)心臟組織無氣壓傷，損傷面淺，成功率高，已經(jīng)成為根治頑固性快速心律失常的首選方法。現(xiàn)將2009年采用該技術(shù)共治療48例快速心律失常的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組48例，男21例，女27例，年齡16～76歲，平均年齡30歲，其中自律性房性心動(dòng)過速10例，房室折返性心動(dòng)過速14例，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速16例，預(yù)激綜合癥6例，室性心動(dòng)過速2例，48例患者均有心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作史，均經(jīng)抗心律失常藥治療無效。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 首先向患者及家屬講清射頻消融術(shù)手術(shù)過程及安全性，做好健康教育，同時(shí)向家屬講明術(shù)中可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，征得家屬的理解及支持并簽訂手術(shù)同意書。女性患者需要得到更多的關(guān)心和心理支持。耐心細(xì)致的做好解釋工作，消除緊張恐懼心理，解除思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)前晚如精神緊張影響休息者可給予安定口服。

2.2 術(shù)前一般準(zhǔn)備 鎖骨下、雙側(cè)腹股溝區(qū)、會(huì)陰部備皮，保持皮膚清潔，有助于防止感染。行青霉素、碘131過敏試驗(yàn)，手術(shù)前放置靜脈留置針。常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食、水4h，以免術(shù)中發(fā)生嘔吐。完善必要的輔助檢查：血常規(guī)化驗(yàn)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、抗HIV、乙肝等指標(biāo)、ECG及多普勒超聲心動(dòng)圖。

2.3 其他 向患者講解術(shù)后穿刺肢體需要伸直制動(dòng)，并且有沙袋壓迫，并解釋其目的和重要性。手術(shù)前1d訓(xùn)練患者漸近進(jìn)肌肉放松，去枕平臥，兩腿伸直體位和床上使用便器排大小便。減少術(shù)后穿刺處出血及血腫的發(fā)生，防止尿潴留。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 病人術(shù)后安全返回病房，室內(nèi)保持安靜，平臥位休息，保持穿刺下肢平直，禁止曲髖，屈膝或側(cè)臥，囑患者避免咳嗽，坐騎等增加腹壓動(dòng)作。立即給予心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓及心電圖變化。有無早搏或房室傳導(dǎo)阻滯，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。每半小時(shí)測(cè)P、R、BP，平穩(wěn)后改1～2h測(cè)一次至24h，每日測(cè)體溫4次，尤其房室結(jié)雙徑路術(shù)后易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，每日描記心電圖一次，連續(xù)3～5d。密切觀察病人有無心理失常及心臟壓塞的表現(xiàn)。心臟壓塞：胸悶、氣促是首發(fā)癥狀，出現(xiàn)冷汗、煩躁、呼吸困難、頸靜脈怒張、心律增快、心音低鈍伴血壓降低是主要體征，首選方法是行心包穿刺。術(shù)后4h內(nèi)是發(fā)生心包壓塞的危險(xiǎn)期，患者應(yīng)入住CCU病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和心電情況[1]。

3.2 拔管綜合癥的預(yù)防及拔管的護(hù)理 拔管前做好心理安慰，穩(wěn)定患者情緒，向患者講解拔管過程及注意事項(xiàng)，囑患者放松，解除恐懼心理，減少拔管綜合癥的發(fā)生。同時(shí)備好多巴胺、阿托品、利多卡因等急救藥品。拔管時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，將BP監(jiān)測(cè)調(diào)為2～3min一次，拔管前可以給予利多卡因或快速滴入0.9%氯化鈉(100gtt/min)[2]，防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。迷走神經(jīng)反射：由于拔鞘管局部疼痛、精神緊張，使血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、胸痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓下降，拔管前要做好解釋安慰工作。本組發(fā)生低血壓、出冷汗、惡心、嘔吐1例，給予吸氧，靜脈注射阿托品、副腎、多巴胺等藥物后緩解。

3.3 僅穿刺靜脈者，穿刺肢體制動(dòng)6～8h，穿刺局部沙袋加壓4h；穿刺動(dòng)脈者，穿刺下肢體制動(dòng)12～24h，沙袋加壓6～8h，密切觀察穿刺局部出血、血腫及雙側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。由于平臥時(shí)間長，病人極度不舒服，且易形成壓瘡，故采取每隔2h按摩背部、臀部，擠壓同側(cè)小腿和大腿肌肉，按摩時(shí)患者體位不變，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。

3.4 出血、血腫的護(hù)理 術(shù)后密切觀察患者神志、呼吸、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色改變等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。當(dāng)血管完整性遭到破壞，出血?jiǎng)t難以避免，其原因可能是：術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，拔管時(shí)肝素作用仍較強(qiáng)；穿刺部位不當(dāng)，導(dǎo)致壓迫困難；壓迫止血不充分；紗布卷放置位置不當(dāng)，繃帶不緊；患者本身凝血機(jī)制不良；患者過胖，腹股溝較深，壓迫時(shí)難以找準(zhǔn)血管穿刺點(diǎn)，無法充分加壓包扎；血壓過高；患者不配合，過早活動(dòng)肢體等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)拔管后出血，應(yīng)盡早查明出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行處理，術(shù)后密切觀察傷口滲血及血腫情況，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。在觀察傷口時(shí)除仔細(xì)觀察敷料外，還應(yīng)揭開患者衣物，充分暴露患者傷口周圍，以便觀察大腿兩側(cè)有無血液或血跡，了解傷口有無血液外滲，特別是術(shù)后3h內(nèi)，更應(yīng)嚴(yán)密加強(qiáng)傷口觀察。針對(duì)病因處理外，應(yīng)積極處理出血部位。必要時(shí)拆開彈性繃帶，重新加壓止血。非活動(dòng)性出血者，可以先用無菌注射器抽吸血腫處的淤血，然后局部冷敷40～60min，監(jiān)測(cè)雙腿周徑，觀察血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大。提醒患者如果感覺到穿刺部位濕熱，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

3.5 術(shù)后囑患者多飲水，以稀釋血液，防止靜脈血栓形成。鼓勵(lì)進(jìn)食，給予高熱量、高維生素、清淡、易消化的飲食，限制煙酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保持膳食平衡，高脂飲食及富含維生素K的食物可干擾華法林的效果。做完RFCA后24h內(nèi)可能會(huì)有胸部隱痛不適，應(yīng)告訴病人是正常反應(yīng)，不要擔(dān)心。指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定，多休息，調(diào)整生活方式，節(jié)制生活中不恰當(dāng)活動(dòng)，緩解工作壓力，保證足夠睡眠。

4 出院指導(dǎo)

一般術(shù)后72h可以出院，出院后嚴(yán)格按醫(yī)生要求服用藥物。教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓的方法。術(shù)后服用華法林者，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。定期復(fù)查，出院后1～2周復(fù)查心電圖一次，以后1、3、6、12個(gè)月各復(fù)查一次，必要時(shí)復(fù)查胸片、超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖。術(shù)后1～2周即可進(jìn)行相對(duì)正常的生活和工作，但是避免重體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，1～2個(gè)月后可恢復(fù)完全正常的生活和工作。

5 小結(jié)

RFCA是目前快速心律失常的一線治療，但仍為有創(chuàng)手術(shù)。本組使用RFCA治療快速心律失常病人48例，均成功完成了消融術(shù)，這與術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)后的嚴(yán)密觀察和護(hù)理分不開，護(hù)理是保證RFCA治療心動(dòng)過速成功的重要組成部分。

[1]張麗萍,孫潔,徐希云.射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).中國介入放射學(xué)專題,200,3(4):468.

[2]丁蕊,劉繼英.室上性心動(dòng)過速病人射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理雜志,2002,17(1):34.