整體護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

嚴(yán)向陽

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，整體護(hù)理[1]在護(hù)理工作中運(yùn)用越來越廣泛，Whipple術(shù)(即胰十二指腸切除術(shù))是目前普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。該手術(shù)切除范圍廣，損傷大，因此，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致一系列病理生理變化，發(fā)生多種并發(fā)癥[2]。2005年1月～2010年1月我院成功為28例患者施行Whipple術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理心得總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者中男性13例，女型15例,年齡34歲～85歲，平均年齡63歲。在我院施行Whipple手術(shù)，2例并發(fā)胰瘺，2例并發(fā)膽瘺,保守后治愈，均痊愈后出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者手術(shù)前，心理往往有強(qiáng)烈的變化，對(duì)手術(shù)的恐懼，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂,對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況的憂慮等情況，情緒的波動(dòng)常常導(dǎo)致機(jī)體激素水平變化，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)這一特點(diǎn)，耐心做好思想工作，講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，向患者及其家屬介紹手術(shù)的必要性,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況支持 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其對(duì)手術(shù)的耐受性直接相關(guān)，故術(shù)前應(yīng)給予高蛋白、高熱量飲食，補(bǔ)充大量維生素。合并膽道梗阻患者，術(shù)前給予深靜脈營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)通過輸血、白蛋白等改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，并靜脈補(bǔ)充維生素K。

2.2.2 心肺肝腎功能的觀察 腫瘤患者高齡居多,常伴有內(nèi)科疾病,特別是一些心肺功能異常,術(shù)前常規(guī)檢查心功能,肺功能,盡量糾正至正常，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰。

2.2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 較早時(shí)，常規(guī)使用瀉藥及清潔灌腸，隨著研究的深入及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查看，我們發(fā)現(xiàn)瀉藥及清潔灌腸不是必要的，現(xiàn)主要給予口服滅滴靈術(shù)前晚灌腸一次。

2.3 相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)備 隨著胰十二指腸病例的增多，我們發(fā)現(xiàn)既往相關(guān)知識(shí)的缺乏，不能有效地配合醫(yī)生，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，科內(nèi)學(xué)習(xí)，同時(shí)參加醫(yī)生組織的病例討論，獲得相關(guān)知識(shí)，從而在發(fā)現(xiàn)患者病情變化上取得進(jìn)步，方便更好地開展護(hù)理工作。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 28例患者均予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化和生命體征，特別注意血壓心率變化，并根據(jù)術(shù)后中心靜脈壓的變化調(diào)整輸液量和輸液速度。

3.1.2 引流管的護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)一般放置多根引流管,有腹腔引流管、膽道引流管、空?qǐng)鲈殳浌艿?隨著手術(shù)病例的增多,后期一般僅放置一根腹腔引流管,給我們護(hù)理工作帶來了便利。我們需要觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量，早期特別24h內(nèi)，多注意引流管中出血情況，術(shù)后一周左右是膽瘺、胰瘺的高發(fā)時(shí)間,如果出現(xiàn)膽汁樣或清亮液體,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持腹腔引流管有效通暢，防止引流管脫出。下床活動(dòng)時(shí)，引流袋不可提的過高(不要高于引流口)，避免逆行感染。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 十二指腸切除術(shù)后行腸外、腸內(nèi)階段性營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后先行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后72h開始經(jīng)鼻胃管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。采用的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后72h開始滴入生理鹽水葡萄糖水，如無不適，可過渡為營(yíng)養(yǎng)液(瑞素或能全力)，有條件的以加熱泵或輸液泵泵入，溫度控制在40℃左右。從少量低濃度開始，逐步增加至1500～2000ml。注意保持管道通暢，使用前后沖管。同時(shí)向病人介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、目的、及開始使用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者均能適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果出現(xiàn)腹瀉，腹脹等情況，應(yīng)注意輸注速度。

3.2 術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 胰瘺、膽瘺 是最常見、最致命的并發(fā)癥[4],一般發(fā)生在術(shù)后5～10天。護(hù)理工作主要包括：保持腹腔引流通暢,觀察引流液的性狀、顏色及量，準(zhǔn)確記錄,并作淀粉酶檢測(cè)。保持瘺口周圍皮膚的清潔，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)。配合醫(yī)生使用生長(zhǎng)抑素，營(yíng)養(yǎng)支持，使用抗生素等工作。

3.2.2 腹腔出血 腹腔出血是胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)理工作主要包括：嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài),有無失血性體克的表現(xiàn)。保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入水量。按醫(yī)囑給予止血藥，輸血、加快輸液的速度。

4 結(jié)論

本組28例患者，2例并發(fā)胰瘺，2例并發(fā)膽瘺,經(jīng)過積極處理并結(jié)合細(xì)心護(hù)理，保守治療后治愈，均痊愈后出院，總體手術(shù)成功率較高。

整體護(hù)理是一種新興的護(hù)理工作模式，護(hù)士除了應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人自身的關(guān)注外，還需要把注意力放到病人所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等對(duì)疾病康復(fù)的影響因素上。胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科中難度最大的手術(shù)，手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。患者術(shù)前，術(shù)后恢復(fù)極易受所處環(huán)境影響，這就要求我們的護(hù)理工作不能僅僅著眼在患者的軀體疾病上，同時(shí)要關(guān)注患者心理、家庭、環(huán)境等因素，積極配合醫(yī)生，只要這樣才能更好的開展護(hù)理工作，使患者早日康復(fù)。

[1]潘蘊(yùn)倩,袁劍云.系統(tǒng)化整體護(hù)理[M].濟(jì)南：山東科技出版社,1997：6.

[2]坡執(zhí)民,鄭澤霖.十二指腸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：20.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南一腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：35.

[4]張延齡.胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].肝膽外科雜志,2000：12.