52例顱內靜脈竇血栓的臨床分析

鄭思陽 齊輝 吳廣源 尹衛

北京大學深圳醫院神經外科, 廣東 深圳 518036

52例顱內靜脈竇血栓的臨床分析

鄭思陽 齊輝 吳廣源 尹衛

北京大學深圳醫院神經外科, 廣東 深圳 518036

目的 探討顱內靜脈竇血栓形成的臨床特征及診治策略。 方法 回顧性分析我院2002年1月至2009年11月共52例CVST患者的發病年齡、發病形式、臨床表現、影像學特征、診療方案及預后情況。 結果 本組男性29人，女性23人。年齡21-73歲，多數為亞急性起病，臨床表現為頭痛、意識障礙、癲癇、偏癱等。其中單純肝素抗凝治療37例（71.2%），肝素聯合靜脈竇內溶栓治療11例（21.2%），肝素聯合頸動脈穿刺溶栓治療3例（5.7%），單純動脈穿刺溶栓治療1例（1.9%）。 結論 CVST的臨床表現缺乏特異性；血D-二聚體對CTST診斷有參考作用，頭部CT及CTV有助于早期診斷；治療以持續靜脈注射肝素抗凝為主，必要時可聯合介入溶栓治療，及早診斷及早治療是救治關鍵。

顱內靜脈竇血栓形成； D-二聚體； 抗凝治療； 溶栓治療

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 是一類不常見的缺血性腦血管疾病，可以表現為單純的顱內壓增高，也可以突發、罕見的致死性卒中為表現，病情可在數小時或數天內迅速變化，早期診斷與治療有助于改善患者預后[1]。回顧2002年1月至 2009年11月我科共收治的52例CVST，現將其臨床特點分析報道如下。

1 資料與方法

本組52例，男性29人，女性23人。年齡21-73歲，病程12小時-2個月不等。除意識障礙不能表達外均有不同程度頭痛，單純頭痛者2 7例，伴有癲癇發作者8例，伴有肢體輕癱者6例，不同程度意識障礙1 3例，入院時出現腦疝者4例。其他常見癥狀體征包括：頭暈、視力下降、耳鳴、記憶力下降、定向力障礙、計算力障礙、視乳頭水腫、視野缺損等。5例有明確的化膿性鼻竇炎史,3例有中耳炎史其中1例繼發于膽脂瘤型中耳炎乳頭根治術后，1例有顱外傷史，6例有孕產史其中1例合并甲狀腺危象，6例有近期內感冒病史，長期口服避孕藥2例，1例因功能性子宮出血服用偏方中藥2個月史，1例有潰瘍性結腸炎史，1例有化學試劑（辛納水）接觸史，余均無明確病因。均經影像學檢查及臨床確診后給予病因治療、脫水降顱壓、預防癲癇、抗生素防治感染等常規治療。

2 結 果

2.1 實驗室檢查提示 其中32例白細胞計數>10×109/L，17例血小板計數>300×109/L，19例纖維蛋白原>4g/L，37例D-二聚體定性實驗陽性。

2.2 頭顱影像學檢查 CT提示雙側額頂葉多發出血6例，顳枕葉單發出血8例，類似蛛網膜下腔出血改變4例。MRI可見靜脈竇內血栓，CT及MR靜脈成像顯示5 2例均有不同程度的矢狀竇、橫竇和乙狀竇血栓影像。DSA檢查：52例均行全腦血管造影，35例為單發上矢狀竇或橫竇乙狀竇血栓，其余17例血栓范圍均累計兩處以上靜脈竇，其中累及深靜脈4例，累及直竇6例，累及皮層靜脈3例；腦動脈-靜脈循環時間明顯延長21-32s。

2.3 治療 37例持續靜脈注射肝素抗凝治療，嚴格控制APTT1.5-2.3倍，持續給藥1-2周。11例抗凝治療2-3天后予微導管溶栓治療：經股靜脈穿刺在上矢狀竇或橫竇留置微導管，持續注射尿激酶100萬單位/日，留置3～5天；其中3例在微導管溶栓后改為經頸動脈穿刺溶栓，尿激酶20萬單位/日，5-7天。除1例不能耐受抗凝治療外其余病例溶栓期間均聯合抗凝治療。抗凝治療結束后改為口服華法林片0.5-1年。

2.4 預后 門診定期隨訪0.5-7年，其中44例無明顯顱內壓增高和顱內靜脈竇血栓及相關腦血管意外，6例住院期間因高顱壓腦疝死亡，2例于出院半年后靜脈竇血栓復發，死亡。

3 討 論

顱內靜脈竇血栓形成臨床相對少見，其病因多種多樣。有報道約80%的患者有明確的危險因素，本組病例中能明確危險因素者僅為4 4%。其可能的發病機制為：(1)顱內靜脈竇內壓力低，血流速度慢，并有橫貫的小梁，炎癥等因素使血液黏滯性增高，易于發生血栓；(2)大量失血、排汗等使血容量減少，進食、進水少等各種原因使血液濃縮；(3)分娩、手術等因素使血液中血小板增高，凝血因子Ⅶ、Ⅹ增多，出現纖維蛋白原血癥和纖維蛋白溶解活性降低，血液流變學檢查均呈不同程度的高凝狀態等[2]。

單發的靜脈竇血栓可能僅表現為不同程度的頭痛，多發的靜脈竇血栓則多表現為頭痛、意識障礙、癲癇、偏癱等。CVST的病重程度除了與原發病有關外，還與血栓進展速度及顱內側支循環建立與否關系密切。血栓累積直竇及大腦深靜脈者因難以建立有效的靜脈代償回流途徑，往往病情較重；血栓累積皮層靜脈者，則多見皮層血腫。在隨訪的病例中觀察到部分血栓沒有再通，但癥狀完全消失，分析可能與側支循環的充分建立有關。

CVST的診斷已經不是難題，但早期診斷尤其是“急診室”診斷仍然是影響CVST預后的因素之一[3]。螺旋CT檢查可以作為用于初步評估CVST及療效判定。其優點在于：①檢查方法簡便、易行，宜于急診應用；②頭部CT靜脈成像能夠基本反映顱內靜脈及靜脈竇圖像[4];③腦灌注CT成像可以作為判定療效的一個客觀指標[5];④對于普通CT提示的顱內血腫及類似SAH表現需要與血性疾病鑒別。MRI是CVST診斷無創性“金標準”[6,7]。DSA可以了解側支循環的建立及對于腦動靜脈循環時間的測定有助于判定預后，更多用于溶栓治療。

D-二聚體對血栓性疾病的早期診療有重要的參考作用并可作為觀察溶栓藥物療效的一個指標[8]。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子交聯后再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，血漿D-二聚體的升高可以作為體內高凝狀態和血栓形成的間接指標之一,提示活動性血栓形成及繼發性纖溶亢進[9]。本組中D-二聚體陽性率為71%。

CVST的治療包括防治原發病、脫水降顱壓、擴容、降低血液黏稠度、預防癲癇等綜合治療。肝素抗凝治療是CVST治療主要手段[10,11]。局部抗凝治療是輔助手段。合并顱內出血不是抗凝治療的禁忌癥。目前對兩種治療方案的選擇缺少客觀指標，各類文獻報道不一。本組中除1例因潰瘍性結腸炎反復血便不能耐受抗凝治療外，其余均首選持續靜脈注射肝素治療。7 0%病例單獨應用肝素抗凝治療。對于抗凝治療效果不明顯的病例盡早給予微導管持續尿激酶溶栓治療及經頸動脈穿刺溶栓的治療[12]。

以意識障礙首診的CVST因預后差[13]，死亡率高，是CVST的特殊類型，需要重點關注。總結其特點如下：①起病急，進展快，主要表現為高顱壓癥候群；②多伴有顱內出血，本組約44.4%；③多為高凝狀態；④早診斷早治療有利于改善預后；⑤多需要抗凝及溶栓聯合治療[14]。對于這類重癥CVST，尤其是不伴有顱內出血的病例，靜脈竇內新鮮血栓的增加可能是病情突然加重的主要原因。及早的抗凝及溶栓聯合治療有利于溶解新鮮血栓，改善靜脈回流，預防腦疝的形成。我們觀察到1例經抗凝治療1天后上矢狀竇內血栓即完全消失；另1例GCS評分為4分雙側瞳孔散大的病例經聯合治療完全治愈。我們認為及早診斷和積極合理的抗凝、溶栓聯合治療是救治的關鍵。

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Clinical analysis of 52 cases of intracranial venous sinus thrombosis

ZHENG Si-yang,QI Hui,WU Guang-yuan,et al.Dapar tment of Neurosurgery.Peking University Shenzhen Hospi tal ，Shenzhen 518036，China

ObjectiveTo study the clinical characteristics and the st rategies of cerebral venous sinus thrombosis.MethodsWe analysised ret rospectively 52 cases of the CVST patients in our hospital f rom January 2002 to November 2009, including onset age, disease forms, c l inical mani festat ions, imaging characteristics, t reatment options and prognosis.ResultsThere’re 29 male and 23 female in this group,aged f rom 21 to 73 years old, most of whom were subacute onset, with cl inical manifestations of headache,disturbance of consciousness, seizures, paralysis, and etc.Anticoagulant therapy with ivheparin alone were given in 37 cases(71.2%), anticoagulant therapy combined with intravenous sinus thrombolysis in 11 cases (21.2%), anticoagulant therapy combined with int rar tery thrombolytic therapy in 3 cases (5.7%), int rar tery thrombolysis alone in 1 cases (1.9%).ConclusionThe clinical manifestations of CVST is lack of specificity;blood D-dimer can be refer red in the diagnosis of the CTST, head CT and CTV wi l l cont r ibute to ear ly diagnosis; continuous intravenous heparin anticoagulation is the chief treatment, and combined with interventional thrombolysis therapy when necessary, ear ly diagnosis and ear ly t reatment are impor tent to the outcome.

cerebral venous sinus thrombosis; D-dimer; anticoagulant therapy; thrombolytic therapy

R743

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.004

2010-06-01