妊娠期脂肪肝10例臨床診治分析

羅雯薇

北京大學深圳醫院婦產科，廣東 深圳 518036

妊娠期脂肪肝10例臨床診治分析

羅雯薇

北京大學深圳醫院婦產科，廣東 深圳 518036

目的 探討妊娠期急性脂肪肝的臨床特點及診斷治療，以期降低孕產婦及圍產兒死亡率。方法 對我院2005年到2010年收治的10例妊娠期急性脂肪肝臨床資料進行回顧性分析。結果 10例患者經搶救存活9例，死亡1例（10%），其中5例進行了人工肝治療，圍產兒死亡2例（胎死宮內）（15.4%）。90%病例早期有消化道癥狀：惡心、嘔吐、乏力、上腹痛、煩渴，出現黃疸，實驗室檢查均提示轉氨酶升高（ALT<500U/L），膽紅素升高，尿酸升高。5例出現多臟器功能衰竭，7例出現凝血功能障礙。結論 早期診斷、盡快終止妊娠、積極治療多臟器功能衰竭是改善母兒預后的關鍵。

妊娠期急性脂肪肝；多臟器功能衰竭；診斷；治療

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又稱妊娠特發性脂肪肝，是發生在妊娠晚期的一種嚴重并發癥，可造成母嬰死亡。其病因未明，有文獻報道可能與妊娠期激素水平改變或遺傳等因素有關。使脂肪酸代謝障礙，游離脂肪酸在肝細胞中堆積。該病起病急驟，病情兇險，預后較差。及早診斷、及時終止妊娠、充分的支持治療及積極搶救多臟器功能衰竭與母嬰的預后密切相關。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年5月我院共收治AFLP患者10例，孕周32～38周，平均35+2周；年齡21～38歲；初產婦9例，經產婦1例；單胎妊娠7例，雙胎妊娠3例。男胎10個，女胎3個；2胎胎死宮內，8例出現胎兒窘迫。

1.2 臨床表現 9例入院前出現早期消化道癥狀：惡心、嘔吐、乏力、上腹痛，入院時消化道癥狀持續7-15天，黃疸進行性加重。5例出現肝、腎、腦、血液等多臟器功能衰竭，出現產后出血、凝血功能障礙、低血糖、意識障礙、精神癥狀、肝昏迷、少尿、無尿等危重情況。同時合并妊娠高血壓疾病，出現高血壓、水腫、蛋白尿的有5例。僅1例患者既往有肝炎病史。

1.3 實驗室檢查及輔助檢查 大多數AFLP患者有不同程度的實驗室化驗異常，WBC(1 5.3～25.8)×109／L，白細胞均升高； PLT(25～130)×109／L，血小板降低8例； Fib 0.9～2.3 5 g／L，纖維蛋白原降低、凝血時間延長、3P試驗陽性7例；TBiL35.5～302umol／L，DBiL19.3～259umo l／L,膽紅素均升高（直接膽紅素升高為主）；AST 72～ 188 U／L，ALT 62.5～224.7 U／L，均有轉氨酶輕至中度升高；白蛋白14.9～30g／L，10例白蛋白均降低；BUN 1.7～16.4mmo l／L，CR 44.1～287.6umol／L，5例出現升高；UA:387mmo l/L～688.0mmo l/L,尿酸均有升高（尿酸升高程度與腎功能不成比例。重癥肝炎時無尿酸升高，該點可為鑒別診斷要點之一）；血糖3.0～5.0mmol／L，低血糖5例；尿膽紅素陰性7例。

肝臟B超檢查結果，5例顯示肝區彌散的密度增高，呈雪花狀，強弱不均，其余5例B超未提示明顯異常，B超檢查提示肝臟有異常者僅占50%，未見異常者占50%。AFLP時B超可提示進行性改變的影像學特征，但早期可無改變，有報道聲稱超聲的診斷率僅為2 5%～5 0%。明確診斷只能依靠肝組織學檢查。

1.5 治療及結果 10例中1例臨產入院，經產婦，宮口開大8CM，臨床癥狀不典型，經陰道分娩，產后出現產后出血、漸進性黃疸，結合實驗室檢查結果診斷AFLP，經積極治療后愈全出院。其他9例初產婦入院后結合臨床表現、實驗室檢查、B超檢查結果等診斷AFLP ，即行剖宮產終止妊娠，術后給予充分支持治療，糾正電解質失衡及酸中毒、護肝、抗生素預防感染，其中7例凝血功能異常術前即積極輸注新鮮血漿、冷沉淀、補充凝血因子，術中、術后動態監測凝血功能， 及時輸血，5例出現多臟器功能衰竭者術后行人工肝治療，積極搶救后均痊愈。圍產兒死亡2例（胎死宮內），新生兒重度窒息1例，輕度窒息3例，轉兒科治療后出院。

2 討 論

妊娠期急性脂肪肝多發生于妊娠晚期，也有妊娠22周即發病的報導[1]，是妊娠期少見的嚴重并發癥，主要病變為肝臟脂肪變性，常伴有腎、胰、腦等多臟器的損害。病因未明，目前資料報道可能與妊娠期激素水平變化有關，其影響脂肪酸代謝、游離脂肪酸堆積于肝、腎、腦等臟器。此外病毒、藥物、營養不良、妊娠期高血壓疾病等因素亦可能相關。

該病病情兇險，早期診斷是改善母兒預后的首要問題。AFLP早期可只表現為消化道癥狀，如對AFLP認識不足，可能發生誤診。妊娠晚期出現惡心、嘔吐、上腹痛等消化道癥狀、或多尿煩渴，應聯想到該病的可能并完善相關實驗室檢查：各型肝炎病毒標志物檢查均陰性，排除重癥肝炎；初期即可出現尿酸的升高，其升高與腎功能不成比例，該點也可以資與重癥肝炎鑒別；肌酐、尿素氮升高，谷丙、谷草轉氨酶輕至中度升高，白蛋白降低，可較早發生肝、腎功能的衰竭；血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主[2]，酶膽分離，尿膽紅素陰性（尿膽紅素陽性不能排除AFLP）；白細胞升高，血小板下降、纖維蛋白原降低、凝血時間延長等凝血功能指標異常；血氨升高，血糖降低，低血糖可提示肝衰和病情險惡，同時也是與妊娠高血壓疾病鑒別要點之一。病情可迅速發展出現多臟器功能衰竭，肝衰竭后常繼發上消化道出血、凝血功能障礙、DIC、肝腎綜合征、肝性腦病、胰腺炎等。影像學診斷主要依靠B超與CT檢查。B超檢查主要利用聲像圖中前場光點密集程度不同和遠場回聲減弱程度不同，提示肝區彌散的密度增高，呈雪花狀，強弱不均。而CT掃描可以利用肝臟本身CT值的變化等作出定性與定量診斷，敏感性與準確率優于超聲檢查[3]。確診的金標準為取新鮮肝組織經油紅O脂肪特殊染色，見肝細胞內的微滴性脂肪浸潤。但患者常合并凝血功能障礙，如行肝穿刺活檢可能致內出血，且臨床表現、檢驗指標、影像學檢查基本可確診，故不主張常規行肝穿活檢。AFLP臨床表現與妊娠合并急性重癥肝炎、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥等有相似之處，應予鑒別。妊娠合并急性重癥肝炎，肝炎病毒血清標志物陽性，轉氨酶升高明顯，血尿酸不高，尿三膽陽性，白細胞計數正常，腎衰竭出現晚，肝組織學檢查見大片肝細胞小葉壞死；妊娠期高血壓疾病肝臟損害可并發HELLP綜合征，出現溶血、肝酶升高和血小板減少，但無低血糖，消化道癥狀不明顯，DIC發生少，分娩后一般病情迅速好轉；妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是一種在妊娠期出現瘙癢及黃疸為特征的合并癥，膽酸明顯升高，肝酶可正常或輕度升高，分娩后迅速消失。

一旦確診或高度懷疑AFLP，盡快終止妊娠及給予最大程度支持治療是關鍵，無論病情輕重、病情早晚，均應盡快終止妊娠[4]。迄今尚無產前治愈的先例，肝功能只有在產后才開始改善。如未能短期內迅速分娩，宜及早剖宮產終止妊娠。凝血功能異常者術前積極輸注新鮮血漿、冷沉淀及血小板等糾正凝血功能，麻醉方式采用局麻或硬膜外麻，避免全麻加重肝損害，術中出血不止且保守處理無效行子宮切除，術后禁用鎮靜劑、止痛藥，不宜哺乳。產后繼續給予充分支持治療，臥床休息，給予低脂、低蛋白、高碳水化合物，糾正低血糖、電解質紊亂和酸堿失衡，輸注新鮮血漿、白蛋白，補充凝血因子，糾正DIC，選用對肝臟損害小的抗生素積極預防感染，護肝治療，腎上腺皮質激素保護腎小管上皮。如患者病情仍繼續惡化，肝功能無好轉，血氨升高，少尿、無尿、氮質血癥、高血鉀，多器官功能衰竭，應及時行血濾或人工肝治療，以部分清除患者體內毒性物質，如內毒素、膽紅素、腫瘤壞死因子、補體激活物等，降低血氨，糾正體內代謝紊亂，補充體內缺乏的凝血因子，減輕肝臟及其他臟器損傷，利于肝細胞的再生,肝功能的恢復，也為腎功能的恢復創造條件[5]。如肝臟出現不可逆性的改變可考慮行肝移植。強調加強多科協作搶救多器官功能障礙，ICU中心靜脈壓監護下維持有效循環血量及血氧飽和度，維持出入量的平衡；根據病情使用H 2受體阻滯劑等制酸劑，避免發生應激性潰瘍；使用腸道抗生素、酸化腸道，抗肝昏迷；利尿、防治高血鉀等處理。

過去曾有文獻報道AFLP母嬰死亡率高達85%[6]。隨著近年來對AFLP的進一步認識，母兒的預后有所改善。早期診斷、盡快終止妊娠、最大限度的支持治療、多學科協作積極治療多臟器功能衰竭是改善母兒預后的關鍵。AFLP肝臟損害為可逆性改變，可完全恢復，一般在產后4周能康復，無慢性肝病后遺癥。

1.姜春玲，蔡文訓等.妊娠急性脂肪肝致多臟器功能障礙搶救成功一例.罕少疾病雜志，2005，（12）2：61.

2.劉平，張靜媛，陳萍.13例妊娠期急性脂肪肝病例特點分析和總結.罕少疾病雜志，2008，15（4）：30-33.

3.閻玉明，魏秀麗.MSCT在脂肪肝治療中療效的定量作用初探.中國CT和MRI雜志，2009，7（3）：26 49-51.

4.姚穗，厲碧榮等.急性妊娠脂肪肝12例臨床分析.中華婦產科雜志，2006,41：344-346.

5.宋巖峰，黃惠娟，郝嵐.人工肝血漿置換療法用于妊娠急性脂肪肝治療一例分析.中華婦產科雜志，2004,39（9）：636-637.

6.丁慧，陳義森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析.中華婦產科雜志，1996,30（9）：558～600.

Clinical analysis of diagnosis and management of acute fatty liver of pregnancy

LUO Wen-wei ,Depar tment of Obstet rical,Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036,China

ObjectiveTo explore the clinical features and diagnosis and Management of acute fatty liver of pregnancy ,so as to reduce the mother and fetus mortality.MethodsTo retrospective analyze 10 cases of fatty liver of pregnancy from 2005 to 2010 years in our hospital.Results9 patients survived after emergency treatment in 10 cases and 1 died (10%), of which 5 cases were artificial liver treatment, 2 cases of perinatal death (fetal death) (15.4%).90% of early cases showed digestive system symptoms: nausea,vomiting, fatigue, upper abdominal pain, thirst, jaundice, all laboratory tests prompted transaminase elevating(ALT <500U / L), bilirubin and uric acid increasing.5 cases of multiple organ failure appeared, 7 patients had coagulation disorders.ConclusionEarly diagnosis, end the pregnancy timely, active treatment of multiple organ failure is the key to increasing the cure of both mother and fetus.

acute fatty liver of pregnancy; multiple organ failure, diagnosis, management

R71;R9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.007

2010-06-18