創傷后頑固性肺不張 76例的診治分析

孫立新 仝太平

(江蘇省睢寧縣人民醫院胸外科 江蘇 睢寧 221200)

我科自 2001年 1月 ～2010年 1月共收治胸外傷 628例,其中 76例經胸腔閉式引流等治療后仍有肺不張,占同期胸外傷的12.1%。針對肺不張的診治,我們積累了一定的經驗,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共 76例,男 54例,女 22例,年齡 14～72歲,平均年齡 46歲。本組均為閉合性頓挫傷,其中交通事故 48例,高處墜落 16例,重物砸壓 12例。多有合并損傷:連枷胸 19例,多根單處肋骨骨折 46例,肺挫傷 69例,支氣管斷裂 4例,嚴重深部肺裂傷 2例,肝脾等腹內臟器破裂 20例,顱腦損傷 31例,脊柱骨盆四肢等骨折 48例。全肺不張 8例,肺葉不張 36例,階段性肺不張 32例。受傷至發現肺不張時間:2天以內的29例,3～21天的 46例,3周以上的 1例。全組均經胸片,CT檢查明確診斷肺不張。

1.2 方法 全組 4例行支氣管吻合術,2例肺葉切除術,21例肋骨骨折切開內固定,11例血胸清除、纖維板剝脫術,23例氣管切開呼吸機支持,112次纖維支氣管鏡吸引、灌洗等。全部結合霧化吸入、化痰、鎮痛、抗感染、控制補液量、利尿劑、激素應用、白蛋白等支持,吹氣球、翻身拍背協助咳痰等治療措施。

2 結果

死亡 3例,1例死于合并的顱腦外傷,2例死于肺部感染、呼吸衰竭。好轉 1例,為老年、遲發性胸腔積液,引起肺不張,肺膿瘍,膿胸,致密纖維板形成,而行胸廓成形術,術后肺不能完全復張。余下存活者全部經胸片、CT復查證實肺復張。

3 討論

肺不張指全肺或部分肺呈收縮和無氣狀態。它是外傷,特別是胸外傷后的常見并發癥,有資料顯示胸外傷后片狀肺不張發生率可達 70%[1]。外傷后,因胸腔內積氣、液、血等而發生的壓迫性肺不張,經胸腔閉式引流等治療后迅速復張的不在本組討論之列,這可能是本組肺不張發生率較低的原因。

3.1 外傷性肺不張原因 外傷后肺不張的根本原因有三個方面:①氣體不能通過支氣管到達肺泡。②肺組織受肺外壓迫或胸廓、膈肌呼吸運動異常致胸內負壓下降或消失。③肺泡表面活性物質濃度減少而使肺泡群萎陷。具體原因常見:①如本組4例支氣管斷裂,氣體不能進入肺內,致使肺不張。②2例嚴重的肺深部挫裂傷,氣體快速流出,余肺不能擴張。③112例次因血痂、痰栓、分泌物、誤吸物等阻塞氣道,形成阻塞性肺不張。④11例凝固性血胸、分隔包裹性積液、纖維板形成致限制性肺不張。⑤多發性肋骨骨折致胸廓變形、疼痛,使呼吸幅度變淺,咳嗽排痰功能下降。⑥肺挫傷,繼發感染,過量快速的輸液,長時間高濃度氧氣吸入等,促進肺水腫,肺泡表面活性物質濃度下降,肺泡萎陷。⑦顱腦外傷,四肢脊柱等骨折,長期臥床,墜積性肺炎形成,引發局部肺不張。⑧肝脾破裂,上腹部手術等亦可誘發胸腔積液、肺不張。

需要指出的是,針對每一個具體病例,肺不張的形成,大都是多種原因共同作用的結果。比如一個嚴重的胸外傷患者,肺挫傷后,氣道內出血,血痂形成,分泌物增多,阻塞氣道。肋骨骨折,劇烈的痛疼使患者不愿意深呼吸、咳嗽,痰液等更不容易排出。肺挫傷本身易肺水腫,肺泡萎陷,再加上容易繼發感染,進一步加重病情。如合并顱腦損傷,嘔吐物誤吸,不能主動排痰 ,中樞性呼吸抑制等,更易肺不張。

3.2 外傷性肺不張的發展與轉歸 肺不張可能為急性或慢性。肺不張早期階段,血液流經無氣的肺組織,通氣血流比例失調,結果造成動脈低氧血癥,甚至呼吸衰竭。如果得不到及時處理,肺不張持續存在,肺毛細血管和組織缺氧導致液體滲漏和肺水腫,肺順應性降低。繼發感染亦在所難免,可致不張肺的組織壞死、纖維化,支氣管擴張,膿腫形成,直至肺毀損、膿胸。

3.3 外傷性肺不張的臨床表現 外傷性肺不張的臨床表現主要取決于病因、肺不張范圍、發生的急緩以及合并癥的嚴重程度等。急性的葉以上范圍肺不張,如本組中支氣管斷裂,肺葉嚴重的深部裂傷,嚴重的肺挫傷,大范圍的連枷胸,大量凝固性血胸等原因引起的肺不張患者,可有嚴重的呼吸困難、低氧血癥、咯血、低血壓、休克等。緩慢發生的或小面積的節段性肺不張患者,如本組中因遲發性胸腔積液,分泌物阻塞支氣管,上腹部損傷及手術等引起的肺不張患者,可無癥狀或癥狀輕微。胸部體征亦輕重不一,可有病變部位胸廓活動減弱或消失,氣管和心臟移位,叩診呈濁音至實音,呼吸音減弱或消失,亦可無明顯體征。我們體會外傷后肺不張臨床表現各異,缺乏特征,易被合并傷其他癥狀、體征所掩蓋,延誤診斷,漏診病例不在少數。

3.4 外傷性肺不張的診斷 結合病史、體征,特別是胸部的影像學檢查,創傷后肺不張診斷不難。關鍵是時刻警惕,及時檢查,復查胸片或 CT。

本組中有 9例入院時胸片或 CT檢查未發現胸腔積液,22例只有少量液氣胸,數天后出現胸悶,發熱等癥狀,復查才發現大量的遲發性胸腔積液。閉式引流后,肺不能完全復張。他們中間許多因其它外傷而首先收治于其它科室,會診后才轉入胸外科。其中 1例老年、全身多發性骨折患者,長期臥床,表達不清,發熱、氣喘后,仍按墜積性肺炎治療,效果不好,復查才發現肺膿腫、膿胸形成。最后肺表面厚纖維板剝除困難,行局部胸廓改型術,肺不能完全復張。

3.5 外傷性肺不張的預防與治療 得力的預防措施可以避免許多肺不張的發生。本組同期 628例外傷中只有 76例出現肺不張。早期肺不張經保守治療大多能復張治愈。如本組中 54例保守治療后復張。只有 22例像支氣管斷裂,嚴重漏氣的肺挫傷,凝固性血胸,大面積的連枷胸、肺表面纖維板形成等需要手術治療。而延誤診斷后長期肺不張所致的肺纖維化、肺膿瘍、慢性膿胸等給治療帶來很大困難,嚴重影響患者的預后。

針對可能導致肺不張的各種因素,及時采取如下預防、治療措施:①霧化吸入,翻身、拍背,沐舒坦等化痰藥物應用,促進主動性排出氣道內阻塞物。深呼吸,用力咳嗽,吹氣球等防止肺泡萎陷。合理控制補液量、應用激素、白蛋白、利尿劑等防止肺水腫發生,避免誘發不張。早期廣譜抗菌素預防感染,一旦感染發生,要結合藥敏試驗,全量針對性用藥。控制感染是促使肺復張,避免嚴重并發癥的重要因素。合理調節吸入氧濃度,防止氧中毒。本組中 23例經以上一般保守治療后完全復張。②及時放置胸腔閉式引流,防止胸腔積氣、積血、積液引發壓迫性肺不張。本組中有 31例遲發性大量胸腔積液,未給予及時處理,或抽氣液后未及時復查觀察,數天后液氣胸增多,出現肺不張。有的甚至出現發熱、感染。③如需要,可盡早氣管切開,既能方便氣道內吸引,亦可通過呼吸機正壓通氣,改善反常呼吸,防止和治療肺不張。本組 23例氣管切開。④纖維支氣管鏡吸引加灌洗在創傷性肺不張治療中具有創傷小、并發癥少、療效確切、效果顯著的特點[2]。可直視下吸痰,并可進行反復灌洗抽吸,吸引徹底。同時可以局部注射抗菌藥物,提高療效,減少不良反應。即使是非阻塞性肺不張,亦可以通過刺激咳嗽反射,促進排痰和肺復張。本組中經一般保守治療仍不能復張的,經手術結合纖支鏡治療,除 1例好轉患者外,包括死亡 3例在內全部復張。當然,有的患者反復灌洗、吸引數次。⑤對于閉式引流管持續引出大量氣體、肺不張不能改善的要高度懷疑大的支氣管損傷或嚴重的肺挫裂傷,要及時剖胸手術。本組 4例支氣管修

補,2例肺葉切除,均取得良好治療效果。⑥具備以下特點:持續脈搏加快、血壓下降、或雖經補充血容量血壓仍不穩定;閉式引流量連續超過每小時 200mL,持續 3小時;血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞壓積進行性降低,引流胸腔血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相近且迅速凝固[3],說明進行性血胸存在,要及時開胸手術,防止凝固性血胸,壓迫性肺不張出現。一旦凝固性血胸出現要早期清除,并剝除纖維板。⑦一旦有惡寒發熱胸痛等出現,除積極抗感染等治療外,要防止膿胸出現,特別是避免膿胸慢性化,形成厚壁空洞、纖維板,限制性肺不張。本組 1例,慢性膿胸后,纖維板不能完全剝除,治療后肺不能完全復張,而行胸廓成形術。⑧多發性肋骨骨折、胸廓塌陷、反常呼吸的患者,以前通過胸帶、疊瓦狀寬膠布等加壓固定,來鎮痛、改善呼吸,從而防止肺不張,但是我們感覺療效不確切。近 2年我們采用記憶合金肋骨環抱器治療多發性肋骨骨折,特別是大面積連枷胸的患者,術后胸廓功能改善,鎮痛效果確切,多發性肋骨骨折引起的肺不張的發病率較前明顯降低。

[1]石應康.胸心外科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2000.38

[2]劉延菊,曹文華,孟 玲,等.經纖維支氣管鏡肺灌洗治療創傷性肺不張療效分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(10):1290

[3]吳在德.外科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2004.338