嚴重不穩定骨盆骨折患者的護理

何玉珍,應春柳,王 芳

(永康市第一人民醫院,浙江 永康 321300)

不穩定骨盆骨折是指骨盆環至少有前后2處骨折或骶髂關節脫位、骨折錯位、恥骨聯合分離[1]。高能量損傷所致的不穩定骨盆骨折,多見于車禍、高處墜落及塌方擠壓等事故中,傷情嚴重、復雜,死亡率及病殘率均較高[2],是骨科護理的難點之一。2005年9月至2009年2月,本院骨科收治嚴重不穩定骨盆骨折29例,經精心治療和護理,療效滿意,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例,男18例,女11例;年齡21～84歲,平均年齡32.6歲;致傷原因:車禍傷16例,墜落傷3例,擠壓傷10例;合并損傷:膀胱損傷14例,尿道損傷 9例,直腸損傷 2例,陰道損傷2例,四肢長骨或大關節損傷12例;均符合嚴重不穩定骨盆骨折診斷標準[1],Tile B型骨盆骨折12例,Tile C型骨盆骨折17例;均先行臨時固定或下肢牽引,待全身情況穩定(約5～7 d)進行骨盆重建術。

1.2 療效評定 參照Matta[3]的術后X線平片殘存骨折移位程度結合局部疼痛及行走步態進行療效評定。優:骨折移位＜4mm,無明顯局部疼痛,步態正常;良:骨折移位4～10mm,上下樓梯時局部輕微疼痛不適,步態正常;可:骨折移位11～20mm,行走時局部有疼痛,輕度跛行;差:骨折移位＞20mm,有明顯局部疼痛及跛行。

1.3 結果 2例入院5 h內死亡;搶救成功27例,均行骨盆重建術,術后22例獲隨訪9～29月,優 15例 ,良 5 例 ,可 2 例 。

2 護 理

2.1 早期護理

2.1.1 抗休克護理 立即予心電監護,動態監測生命體征及氧飽和度,嚴密監測中心靜脈壓、每小時尿量、24 h出入量;有效補充血容量是抗休克的重要措施,迅速建立靜脈通路,做好配血、備血準備工作,遵醫囑快速、大量補液可使血壓迅速回升,但應注意血壓回升后因盆腔血腫迅速增大而出現再次下降。本組患者都存在不同程度的休克,8例患者經快速輸液,血壓恢復正常后又下降,通過控制晶體液輸入的同時增加膠體液,補充全血及血漿,使血壓控制在正常的低值水平;2例死亡,其中1例開放性骨盆骨折因大出血死亡,1例84歲老人合并膀胱破裂傷,搶救無效死亡。

2.1.2 病情觀察 嚴重不穩定骨盆骨折患者常合并多臟器損傷,創傷重,出血量多,因此,嚴密監測生命體征、意識、尿量變化,注意觀察有無合并損傷的癥狀,如血尿、血便、陰道流血、腹部壓痛、反跳痛、腹脹等,觀察有無腹膜后血腫,以及時發現腹腔內臟器損傷,為搶救患者贏得時間;常規留置導尿,既是休克監測的手段,又是發現膀胱尿道損傷的簡便方法[4],如插導尿管困難,考慮尿道挫傷或斷裂。本組合并膀胱損傷14例、尿道損傷9例、直腸損傷2例、陰道損傷2例,經嚴密觀察及時發現,得到積極治療及護理,患者病情穩定。

2.1.3 壓瘡預防 嚴重骨盆骨折在采取有效的骨折固定前,盡量避免給患者大幅度翻身,以防加重損傷,因而壓瘡預防是嚴重不穩定骨盆骨折的護理難點。在有效內固定前,有條件盡量使用間歇充氣的氣墊床,如患者睡普通氣墊床時,每2 h雙人分二側平托患者臀部5min,減輕受壓部位的壓力。本組骨盆重建術前未發生壓瘡。

2.1.4 心理護理 患者突遭意外的嚴重損傷,軀體康復又需要一個漫長的過程,均存在著不同程度的恐懼、悲觀情緒,這種負性情緒對康復有一定影響。護士多與患者溝通,了解患者的心理變化,進行心理疏導,給予心理支持,使患者以良好的心態接受治療。

2.2 骨盆重建術后護理

2.2.1 一般護理 術后心電監護24 h,加強生命體征監測;密切觀察切口有無滲血,注意觀察引流量及性狀,一般當日引流量約200ml,為血性,以后逐漸減少,顏色變淡。本組患者當日引流量均＜200ml。

2.2.2 并發癥的預防

2.2.2.1 下肢深靜脈血栓形成 血栓發生機制為血管壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高,嚴重骨盆骨折存在手術創傷、長期臥床等諸多下肢深靜脈血栓形成的因素。因此,避免在下肢行靜脈穿刺,注意觀察下肢有無腫脹、疼痛、感覺障礙,發現異常情況及時報告醫生;手術當日對患者雙下肢進行按摩,促使下肢肌肉舒縮活動,3 d后指導患者主動鍛煉;遵醫囑使用低分子肝素鈉0.4 mg皮下注射1次/d,7～10 d為1療程;拔除引流管后配合使用周期性充氣壓力治療(IPC),IPC是一種序貫從踝部、小腿至大腿加壓的裝置,可減輕靜脈血液淤滯、促進靜脈血液回流,而且可增加血液中纖溶酶原的活性[5],加壓裝置有12個腔隙,使用節段性壓力,壓力設置在60～100mmHg,2次/d,30min/次,可單用或配合其他方法,是一種有效預防下肢深靜脈血栓形成的方法[5]。本組經上述治療及護理,無下肢深靜脈血栓形成。

2.2.2.2 壓瘡 在骨盆骨折內固定術4～6 h后即可進行翻身,通常是健側翻身,盡量避免90°翻身,用45°護理翻身墊墊于患者臀部和背部;患者體力恢復后可雙手牽拉牽引床上吊環,引體向上使尾骶部離開床面,1次/2 h,持續5～10 s/次;用涼液墊預防壓瘡,每2 h將涼液墊放入受壓部位5～30min。本組經采取有效的綜合預防措施,未發生壓瘡。

2.2.2.3 肺部感染 指導患者深呼吸,體弱及年齡偏大者吹蠟燭練深呼吸,2次/d,20～30下/次;協助患者按壓腹部行有效咳嗽,以減輕疼痛;每2 h協助翻身、叩背,促進排痰。本組5例排痰不暢,給予等滲鹽水10ml加糜蛋白酶1支行氧氣霧化吸入,2次/d,吸入后癥狀改善。

2.2.2.4 泌尿系感染 骨盆骨折后尿潴留、排尿不暢以及侵入性操作都可引起泌尿系感染。會陰護理2次/d;鼓勵患者多飲水,每日飲水1500～2000ml;用慶大霉素8萬 U+等滲鹽水250ml或5%碳酸氫鈉250ml進行膀胱沖洗,2次/d;定期做尿常規檢查。本組1例留置恥骨上膀胱造瘺管,16例留置導尿,11例進行膀胱沖洗,經上述治療及護理,1例留置恥骨上膀胱造瘺管患者45 d后拔管、3月后拔除導尿管,其余患者15 d后順利拔除導尿管,均未發生尿路感染。

2.2.3 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折患者防止并發癥發生和恢復功能的重要保障。功能鍛煉遵循循序漸進、先被動后主動、從小關節到大關節的運動。術后絕對臥床2周,指導患者行股四頭肌等長收縮、踝關節背伸和足趾伸屈等活動,飯后1 h開始鍛煉,3次/d,30～60min/次;2周后進行髖關節、膝關節活動,3次/d,30～60min/次;術后3～4周可從床上坐起,如無眩暈、頭昏情況可攙扶或扶拐下地行走,3～4次/d,30～60min/次,以患者不感疲勞為度。出院后要充分發揮家庭、社會支持系統的作用,取得家屬的積極支持,繼續進行功能鍛煉。

3 小 結

嚴重不穩定骨盆骨折的護理重點是早期積極抗休克護理,嚴密病情觀察,及早發現合并損傷;骨盆重建術后加強基礎護理,預防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發癥,指導患者功能鍛煉,以提高患者的生存率和生活質量。

[1]田偉.實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:431.

[2]徐煜.嚴重不穩定骨盆骨折的搶救與治療[J].中華急診醫學雜志,2004,13(12):853-854.

[3]滕紅林,譚軍,賈連順,等.骨盆骨折Tile分類與患者早期輸血量之間的關系[J].中國矯形外科雜志,2002,9(5):435-438.

[4]高近謀.嚴重骨盆骨折合并毗鄰臟器損傷的救治[J].中華外科雜志,2005,43(4):232-234.

[5]徐剛,潘志軍.全髖關節置換術后下肢深靜脈栓塞的預防[J].國際骨科學雜志,2006,27(1):43.