傷害控制骨科學的臨床應用及護理

王 敏,韓 英,張麗娟,謝芳珍

(杭州市紅十字會醫院,浙江 杭州 310003)

傷害控制骨科學(damage control orthopedics,DCO)是針對骨科嚴重多發創傷治療的一種原則,治療目的是救命、保全傷肢、控制污染、避免生理潛能進行性耗竭,為計劃確定性手術贏得時機[1],對嚴重骨科多發傷,應用DCO可明顯減少并發癥、降低死亡率。2007年2月至 2009年3月,本院骨科采用該方法救治患者21例,獲得滿意療效,現將護理報告如下。

1 臨床資料

本組21例,男14例,女7例;年齡19～58歲,平均33.1歲;致傷因素:交通事故傷9例,壓砸傷6例,墜落傷6例;入院時輕中度休克13例、重度休克4例,股骨干骨折9例,脛骨/脛腓骨骨折7例,肱骨骨折 6例,前臂骨折8例,骨盆骨折 5例,脊柱骨折伴脊髓損傷4例,截癱1例,不全癱3例,顱腦損傷10例,多發肋骨骨折4例,肺挫傷2例,腹部損傷9例(肝脾破裂6例,空腔臟器損傷3例)。嚴重損傷程度(ISS)評分平均32.7分(22～48分),格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均10.2分(3～15分)。

2 治療方法

患者急診入院后給予必要的輸血、補液、抗休克等治療,開放創口臨時包扎處理,同時多科會診,快速初步診斷,確定損傷部位及損傷程度,按DCO原則分三階段治療。

2.1 第一階段 挽救生命治療,包括控制大出血、骨折臨時固定以及其他部位的必要處理,避免早期過大手術造成患者進一步生理功能紊亂。多科共同制定具體的DCO手術方案。骨科進行傷害控制處理,包括:開放創口行清創縫合術,可行必要的軟組織重建;在骨折固定時應以減少手術操作時間、術中出血和組織暴露時間為原則,對骨折行快速、臨時、有效的固定,根據不同骨折部位和類型選擇石膏、骨牽引、外固定架等方法;對伴有盆腔大血管損傷且有持續性休克的患者予以緊急血管栓塞治療(DSA),其他系統損傷的傷害控制性處理也同樣遵循上述原則。術后所有患者均送ICU加強監護。

2.2 第二階段 在ICU復蘇,改善、優化患者狀況。防治致死三聯癥:低溫,酸中毒,凝血功能障礙。采用保溫、維持酸堿及電解質平衡、糾正凝血功能障礙等措施使患者的生理學狀態恢復正常,為擇期手術創造條件。

2.3 第三階段 待患者主要檢測指標穩定后,行二期骨折確定性手術,可選擇更理想的微創內固定系統,除常規交鎖髓內釘、普通鋼板外,應用膨脹髓內釘、LISS鋼板等新型內固定材料。

3 護 理

3.1 第一階段

3.1.1 病情觀察 注意有無通氣障礙,這是比失血更快的致死因素[2];受傷12 h內注意有無威脅生命的內出血、心包填塞及顱腦損傷,12 h后注意是否有隱匿性損傷,尤其是意識障礙、截癱等患者,胸腹腔穿刺陰性,但血流動力學不穩定,應高度重視活動性出血情況,特別要注意觀察心率及了解血常規檢查結果,另外還要注意是否有脂肪栓塞、深靜脈血栓的發生,觀察呼吸、皮膚出血點及肢體腫脹情況。本組1例脾包膜下出血,28 h后破裂,即行脾切除術;1例傷后18 h出現張力性氣胸,發生通氣障礙,及時行胸腔閉式引流。

3.1.2 補液及導尿 骨科嚴重多發創傷早期死亡的原因主要是難以控制的出血。及時行深靜脈穿刺,測定中心靜脈壓,建立2條以上靜脈通路,充分擴容;常規置入導尿管,既能監測尿量,又能發現有無尿路損傷。本組3例經積極補液,血壓不回升或回升后又迅速下降,表明出血量極大,及時給予相應DSA治療或相應的動脈結扎。

3.1.3 骨折處制動 骨折移位會加劇疼痛或引發毗鄰器官的損傷[3],應積極制動,協助醫生行石膏、骨牽引等外固定手術;觀察病情變化,注意肢端血運及創口情況;避免過多搬動。

3.2 第二階段 保持患者呼吸道通暢,全面動態觀察生命體征以及血流動力學、血氣分析變化;準確記錄出入量,做好輸液管理工作,合理安排輸液順序;調節室溫并保持恒定,防止不必要的暴露,因溫熱液體復蘇對改善血流動力學較為有利[3],輸液、輸血前將液體加溫至38～39°C左右再輸入,維持患者熱平衡;針對凝血障礙快速補充凝血因子、血小板,使凝血酶原時間/活化部分凝血酶原時間(PT/APTT)恢復至正常水平;做好各引流管護理,發現異常及時報告醫生處理;給予高流量吸氧,靜脈輸入5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒,為患者第三階段確定性手術創造條件,并積極完善術前準備,如備皮、備血、灌腸等。

3.3 第三階段 多與患者溝通,采用聚焦解決模式[4],鼓勵患者描述自己的情緒體驗,正確引導患者,同時發揮家庭、社會支持系統的作用,給予精神上的支持與鼓勵,增強患者對疾病治療的信心;術后加強生命體征的觀察,做好切口護理及引流管護理,嚴格無菌操作,防止感染;患者長期臥床,血流緩慢,血液呈高凝狀態,因此,注意下肢有無腫脹及皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間,遵醫囑使用活血化淤的藥物,指導并鼓勵患者行肢體肌肉舒縮活動,給予肢體按摩,同時給予空氣波壓力治療,預防下肢深靜脈血栓形成;指導有效咳嗽、咳痰,給予霧化吸入,促進肺復張;留置導尿患者定時夾閉導尿管,訓練膀胱功能,鼓勵多飲水,行膀胱沖洗,定時復查尿常規,以防尿路感染;協助患者定時翻身,做好皮膚護理,防止壓瘡發生;飲食以有富營養、粗纖維的食物為宜,促進腸蠕動;盡早功能鍛煉,注意循序漸進。本組2例發生上呼吸道感染,予對癥處理后緩解,無泌尿系感染及壓瘡發生,無下肢深靜脈血栓形成;除1例截癱、3例不全癱患者以外,其余患者肢體功能恢復良好。

4 小 結

骨科嚴重多發創傷患者具有病情危重、變化快、治療復雜的特點。DCO治療是對目前現有治療方式優化、整合而產生的合理化治療方式。護理工作十分緊急、繁重、復雜,需對不同創傷的患者進行個體化護理,同時應根據病情發展,隨時調整護理措施,另外,多科聯合、醫護合作對提高患者的生存率和恢復肢體功能同樣十分重要。

[1]王一鏜.嚴重創傷救治的策略—損傷控制性手術[J].中華創傷雜志,2005,21(1):32-35.

[2]馬開蘭.損傷控制骨科在嚴重骨盆骨折救治中的實施和護理[J].中華護理雜志,2008,43(4):311-313.

[3]王建榮,張黎明,劉玉春,等.溶液溫度對失血性休克兔循環功能的影響[J].中華護理雜志,2004,39(12):896-898.

[4]駱宏,葉志弘,王菊香.聚焦解決模式在臨床護理中的應用[J].中華護理雜志,2007,42(6):568-570.