食管賁門癌術后胸內吻合口瘺的護理

李玉珍,金團序

(金華廣福醫院,浙江 金華 321000)

食管賁門癌是我國較常見的一種惡性腫瘤,胸內吻合口瘺是食管賁門癌手術后極為嚴重的并發癥,發生率為5%～10%[1],死亡率高達50%[2]。2001年5月至2009年4月,本院胸外科對309例患者進行食管賁門癌根治術,并發胸內吻合口瘺11例,經治療和護理,均臨床治愈。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例,男9例,女2例;年齡51～82歲,平均67.2歲;均行胃鏡檢查并經病理確診為鱗狀細胞癌,食管上中段1例,中段5例,中下段3例,賁門癌2例;皆行食管賁門癌根治術;術后2～14 d并發胸內吻合口瘺。

1.2 治療方法 再次手術2例;胸腔閉式引流+空腸造瘺術2例;胸腔閉式引流+經鼻置十二指腸營養管3例;經鼻置十二指腸營養管4例。術后均配合使用抗生素控制感染。

1.3 結果 11例均臨床治愈出院,平均住院72.6 d。

2 護 理

2.1 觀察胸內吻合口瘺的早期征象 吻合口瘺從發生到處理的間隔時間越長,瘺口越大,感染和組織水腫越嚴重,預后越差。因此,必須加強觀察,及早發現及處理吻合口漏,密切觀察生命體征,尤為呼吸,胸內食管胃腸吻合術后早期出現急性呼吸困難應高度懷疑胸內吻合口瘺[3];注意有無胸背部疼痛及引流液性質、量、顏色的變化,發現異常及時報告醫生,盡早處理。本組2例于術后第2天胸腔閉式引流液出現渾濁,有膽汁、胃腸液成分;7例在術后5～10 d,體溫升高,達38.5～40°C,呼吸困難,不能平臥,胸痛,心率快(＞100 次/min),全身大汗淋漓;2例分別于術后5 d、7 d突發撕裂樣胸痛。

2.2 呼吸道護理 根據患者排痰需要,隨時進行排痰護理[4],保持呼吸通暢;給患者半臥位,指導其進行深呼吸和有效咳嗽,每天2次行等滲鹽水20ml+α-糜蛋白酶4000 U超聲霧化吸入、肺叩打;給予吸氧,確保血氧飽和度在90%以上,利于瘺口愈合。

2.3 胸腔閉式引流護理 胸內吻合口瘺主要造成液氣胸和縱隔移位,保持有效的胸腔引流是治療胸內吻合口瘺的主要措施[5]。妥善固定胸腔引流管,每小時擠捏胸腔引流管1次,防止食物殘渣或組織吸附阻塞引流管;嚴密觀察和記錄胸腔引流液的顏色、量、性質及水封瓶的液面波動情況。本組1例胸腔引流液突然減少,用生理鹽水沖洗,引流出較多食物殘渣后通暢,改每30min擠捏胸腔引流管1次,后未再阻塞。

2.4 胃腸減壓護理 一旦發現胸內吻合口瘺立即禁食,維持有效的胃腸減壓,負壓8～10 kPa,以減輕吻合口張力,保證吻合口良好血液循環,促使瘺口愈合[6];按醫囑使用H2受體阻滯劑(西米替丁、雷尼替丁)或質子泵抑制劑(奧美拉唑、泮托拉唑)抑制胃酸分泌;觀察引流量,如引流量明顯減少要考慮胃管阻塞,及時處理;妥然固定胃管,取70cm長粗棉線、10cm長普通膠布,用粗棉線中部在胃管近鼻部打結,再將粗棉線在耳后打結,最后用膠布中部將胃管連同粗棉線完全包圍粘住后,將膠布兩端黏在鼻翼上,導管不慎脫出不盲目插入,需在DSA室可視下置入。本組2例胃管不通暢,用20ml等滲鹽水沖洗后恢復通暢;所有患者皆未發生導管脫出。

2.5 口腔護理 加強口腔護理,觀察口腔黏膜變化,選用合適的漱口液。本組2例發生口腔潰瘍,患者每次咳痰后用瑞康漱口液漱口,忌將漱口液咽下,4 d后口腔潰瘍愈合。

2.6 腸內營養支持 腸內營養(enteral nutrition,EN)與腸外營養相比,EN不僅能獲得相同的營養支持效果,而且更符合生理要求、費用低、并發癥少。因此,患者需行營養支持而胃腸道功能正常或能夠耐受的情況下,故首選EN。本組2例行空腸造瘺,9例在DSA下置入復爾凱鼻胃管進入十二直腸。置管后第1天滴入5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml,滴速 30ml/h,如患者無不適,第2天即給予能全力,按500ml/d、滴速 30ml/h,以后每24 h增加500ml,4～5 d內增至2000ml/d,滴速80～100ml/h,直到過渡到間歇鼻飼,也可注入牛奶、豆漿、米湯、水果汁等。經鼻腸管輸入時,將床頭抬高20～30°,并在鼻飼后30min仍保持此體位,防止營養液反流;滴注速度先慢后快,溫度38～40°C;連續輸注每 4 h用溫開水30ml沖管 1次,間歇鼻飼前后注入30 m1溫開水,保持營養管通暢;觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適,監測血糖、電解質等。本組3例患者 EN 2～3 d出現腹脹,經減慢滴速加用嗎丁啉10 mg每天3次管飼后腹脹緩解;1例EN第3天出現腹瀉,暫停 EN并予易蒙停 2 mg管飼,緩解后重新 EN,無明顯不適。

2.7 控制感染 按醫囑使用抗生素;觀察患者生命體征,如體溫體溫≥38.5℃,給予物理降溫(溫水、75%乙醇擦浴),必要時遵醫囑予藥物降溫。本組4例術后5～10 d體溫升高,達 38.5～40°C,予溫水、75%乙醇擦浴和雙氯芬酸鈉栓25 mg塞肛,3～6 d體溫正常;2例出現肺部濕啰音,咳黃色黏稠樣痰,痰培養為革蘭氏陽性菌感染,給予3 L/min鼻塞吸氧,監測血氧飽和度、血氣分析,加強排痰護理及抗炎對癥治療后治愈。

3 小 結

胸內吻合口瘺是食管癌術后常見的并發癥之一,護理重點為重視術后早期的病情觀察,及早發現胸內吻合口瘺。一旦發現胸內吻合口瘺,加強呼吸道護理、胸腔閉式引流護理、胃腸減壓護理,重視營養支持,控制感染,保證吻合口愈合,可降低死亡率。

[1]顧沛.外科護理學(二)[M].上海:上海科學技術出版社,2002:222.

[2]曹偉新.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2004:419-423.

[3]楊光煜,李俊芳,王平凡,等.老年人胸內食管胃吻合口瘺與早期急性呼吸衰竭[J].中華胸心血管外科雜志,2000,10(2):107.

[4]王麗娟,吳光煜,劉素芳,等.肺切除術后患者對排痰護理感受的調查分析[J].中華護理雜志,2002,37(11):858.

[5]張海生,孫強,馬春山.食管賁門癌術后吻合口瘺的護理進展[J].中華護理雜志,2003,38(2):126.

[6]吳惠玲.高齡食管賁門癌手術后并發癥護理[J].護理與康復,2005,4(1):28.