粒細胞肉瘤1例報告并文獻復習

陸 進 王靈犀 周廣政 查慶桂

江蘇省興化市中醫院血液科， 江蘇 興化 225700

粒細胞肉瘤1例報告并文獻復習

陸 進 王靈犀 周廣政 查慶桂

江蘇省興化市中醫院血液科， 江蘇 興化 225700

目的 提高對粒細胞肉瘤（GS）的臨床特征、診斷與治療的認識。 方法 報告1例GS，并復習相關文獻。 結果 本例免疫組化檢查:MPO、溶菌酶、CD68均陽性，CD34少量陽性，CD20、CD30、CD3均陰性，為白血病性GS，發生于慢性粒細胞白血病（CML）慢性期，傾向于分化型。 結論 GS易誤診為淋巴瘤，診斷主要依靠免疫組化，MPO、溶菌酶、CD68對診斷GS最有意義。非白血病性GS應用手術切除／局部放療+聯合化療+造血干細胞移植（HSCT）治療；白血病性GS應及早行HSCT，繼發于CML者，以甲磺酸伊馬替尼和異基因HSCT為首選。

粒細胞肉瘤；臨床特征；診斷；治療

粒細胞肉瘤(granulocytic sarcoma，GS)是一種罕見的由未成熟髓系細胞在髓外組織浸潤而形成的實體瘤。現將1例發生于慢性粒細胞白血病（CM L）慢性期的GS報告如下，并復習相關文獻。

1 病例報告

患者，男，45歲，因CM L6年余，右上臂疼痛半月，加重伴活動障礙2小時于2009年7月27日就診。于2003年5月診斷為CM L，查Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因陽性，予羥基脲、阿糖胞苷及α-2b干擾素治療，多次復查骨髓，一直處于慢性期，但未達血液學緩解。2009年7月12日始感右上臂疼痛，自服布洛芬緩釋片后疼痛未減輕，7月25日在院外診所作推拿時右上臂疼痛突然加劇，且伴活動障礙。本院X線檢查：右側肱骨近端呈蟲蝕樣破壞，骨皮質受侵犯，其內可見骨折線，提示右側肱骨干近端骨腫瘤伴有病理性骨折。后在上海閘北區中心醫院血液腫瘤科查外周血及骨髓示：CML慢性期，染色體：46,XY,Ph，BCR-ABL融合基因陽性。于8月17日轉上海長征醫院骨科，于8月25日在全麻下行右側肱骨干病理性骨折切開、復位、內固定術。術后予抗炎、止痛、補液等治療。右肱骨病變處病理報告：免疫組化： MPO、溶菌酶、CD68、Ki-67均陽性，CD34少量陽性，CD20、CD30、CD3均陰性，提示：粒細胞肉瘤，傾向于分化型。于9月8日開始口服甲磺酸伊馬替尼 400mg/日，10天后外周血中、晚幼粒及嗜酸粒、嗜堿粒明顯減少，右上臂疼痛減輕。9月22日血常規：HGB 98g/L,WBC5.5×109/L,PLT247×109/L，N0.71，L0.18，M 0.10，E0.01。骨髓尚未復查。現仍在觀察中。

2 討 論

GS由未成熟髓系細胞構成，是一種發生于骨或髓外，局部大量浸潤的罕見的實質性腫瘤。由于該腫瘤細胞存在過氧化物酶(M PO)，使瘤體切面呈綠色，1 8 5 3年K in g稱其為“綠色瘤”(Chloroma)。1893年Dock首先注意到它與急性白血病的關系，于1904 年與Warthing一起進一步確定了這種關系。瘤體切面顏色隨腫瘤組織所含M PO的多少而異，實際上多數并無此顏色變化，但本質并無差別，故1966年Rappaport將其統一命名為GS。由于構成該瘤的瘤細胞除粒細胞系外，還包括單核、巨核和紅系細胞，其髓外破壞、浸潤可無明顯腫塊，故近年又稱髓樣細胞肉瘤(myeloid sarcoma)。1988年Davery提出了髓外髓細胞腫瘤(extramedullary myeloid cell tumor，EMCT)的概念，其中包括非白血病性GS (孤立性或原發性GS)和白血病性GS (白血病髓外浸潤GS)。后者發生于3.1%-9.1%的急性髓系白血病（AM L），其他類型的白血病罕見［1]。其發病年齡分布較廣，兒童和青年較為多見，無明顯性別差異。

在非白血病患者中,GS可以是AM L的先兆，極少數病例可不轉化為白血病；在白血病患者中，GS可發生于未緩解的AM L病程中，也可以是緩解期AM L復發、慢性期CM L發生急變、骨髓增生異常綜合征(MDS)向AM L轉變的先兆或髓外浸潤的表現；另外GS也可見于原發性血小板增多癥、特發性骨髓纖維化、嗜酸細胞增多癥等慢性骨髓增生性腫瘤患者。腫瘤的原發部位分布較廣，變異很大，常累及骨、骨膜、軟組織、皮膚和淋巴結，好發于眼眶、副鼻竇、胸壁、乳房、縱隔、胃腸道、唾液腺、心包、子宮、膀胱和脊髓膜外區等處。近年來國外有發生于肺、胸膜和睪丸的非白血病性GS以及發生于橋小腦角的白血病性GS的文獻報道［2、3、4]。本例為白血病性GS，以侵犯右側脛骨，出現該部位的疼痛和病理性骨折為首發表現，而骨髓仍處于CM L慢性期，實屬罕見。

GS的組織學形態多種多樣，取決于髓細胞分化成熟的整體水平，可分為3型［5]：主要由原始細胞構成的母細胞型，由原始和早幼粒細胞構成的未成熟型和由早幼至晚幼較成熟階段粒系細胞構成的分化型。在常規石蠟切片中，如果有大量嗜酸粒細胞、不成熟的單核細胞及胞漿內嗜酸顆粒的出現，可以提示GS的診斷。如果缺乏嗜酸粒細胞及髓系分化的線索，表現為不成熟或原始髓細胞的特點：核圓形、卵圓形或核裂樣細胞，染色質細，可見核仁，而容易誤認為彌漫性大B細胞或T細胞淋巴瘤、Bu rkitt淋巴瘤或淋巴母細胞型淋巴瘤。近年來免疫組化技術的應用，提高了GS診斷的準確性。M PO、溶菌酶及其相關抗原CD68陽性對診斷GS最有意義［6]。MPO廣泛表達于髓系細胞，被認為是識別GS最有幫助的標志物；溶菌酶及其相關抗原CD 68是單核-巨噬細胞系列的重要標志，可表達于幼稚的髓系細胞，是髓系細胞較敏感的標志物。國內文獻［7]分析了77例GS病理切片的免疫組化的情況，MPO、溶菌酶、CD68陽性率分別為95.9%、95.5% 、95.2% 。GS一般不表達B系、T系淋巴細胞相關抗原如CD20、CD30、CD 3等。此外，若CD34 陽性，則提示腫瘤起源早，惡性度高。上述免疫組化有助于GS與淋巴瘤相鑒別。本例免疫組化MPO、溶菌酶、CD68均陽性，CD20、CD30、CD3均陰性，確診為GS，傾向于分化型。

非白血病性GS在出現白血病癥狀前如果不予治療幾乎都會進展為AM L；如果采用與治療AM L相同方案來治療GS，患者將會獲得較長的生存期，并會延緩白血病的發生。盡管非白血病性GS對局部放療很有效，但是多數臨床小組仍認為非白血病性GS需采用手術切除／局部放療+聯合化療+造血干細胞移植（HSCT）的全身性綜合治療，單純局部治療是不夠的。國外已有異基因HSCT成功治療非白血病性GS的報道［8]。對于白血病性GS，建議在化療取得緩解后，也應及早行異基因HSCT。另外針對CD33抗原的單克隆抗體Mylotary有望成為新的有效藥物。有關繼發于CM L的GS，目前尚無有效治療的報道，我們認為：CM L盡管病程緩慢，但仍屬于高度惡性，甲磺酸伊馬替尼和異基因HSCT仍為首選，應用一般化療和干擾素治療效果差。

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R730.26

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2009-10-08