經皮腎鏡取石術微通道臨床應用現狀

周發友 李炯明

1.安徽省蕪湖市中醫醫院泌尿外科 安徽 蕪湖 241000 2.昆明醫學院第二附屬醫院微創泌尿外科

經皮腎鏡取石術微通道臨床應用現狀

周發友1李炯明2

1.安徽省蕪湖市中醫醫院泌尿外科 安徽 蕪湖 241000 2.昆明醫學院第二附屬醫院微創泌尿外科

微通道；上尿路結石；經皮腎鏡取石術；并發癥

上尿路結石是泌尿系統常見多發病，近10年來，隨著腔內泌尿外科器械的完備、術者經驗的累積，微通道經皮腎鏡取石（Mini-invasive percutaneous nephrolithotomymPNL）已成為現代治療上尿路結石的主要方式之一。如何準確、有效、安全地建立通道是成功實施 mPNL的關鍵。對于部分復雜性上尿路結石，如腎上盞結石、高位腎結石、完全鹿角型結石等，12肋下通道難以達到滿意的結石清除率，11肋間及10肋間通道可以顯著提高結石清除率。由于胸部解剖關系，如何提高手術成功率、減少11肋間及10肋間通道可能產生胸膜、肺損傷等并發癥一直是國內外學者研究的焦點，本文就相關研究做一綜述。

1 經皮腎鏡的發展

經皮腎鏡技術是一種通過“經皮腎通道”對腎臟及輸尿管上段病變進行診斷和治療的技術[1]。經皮腎鏡技術的雛形出現于20世紀40年代，1976年Fernstrom和 johhanson報告了經皮腎鏡取石的經驗，在經皮腎鏡技術的基礎上人們進行很多改進。1997年Jackman使用“mini—per”技術作為經皮腎鏡技術的拓展。在國內，自1992年90年代吳開俊、李遜等提出經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術概念后，使用14-16F的輸尿管鏡代替24-36的標準腎鏡，1998年提出有中國特點的微創經皮腎鏡取石術，使經皮腎鏡取石術的兩個重要并發癥出血和損傷出現的發生率大為降低，近10年來，經過不斷的完善和改進，經皮腎鏡技術已成為了治療上尿路結石的主要手段之一[2]。

2 mPNL通道的選擇

F12-F20通道定義為微通道，F24-F36通道定義為標準通道，mPNL比標準通道經皮腎鏡取石（percutaneous nephrolithotomy PNL）創傷小、出血少，并發癥低，適應癥廣，常規能一期完成，縮短了住院時間[3]。

了解肺及胸膜腔下界的解剖及體表投影，有助我們在選擇穿刺點及路徑時，特別是在肋上穿刺時，避開肺和胸膜，從而減少氣胸和胸腔積液的發生。兩肺下緣的體表投影相同，在鎖骨中線處與第6肋相交，腋中線處與第8肋相交，肩胛線處與第10肋相交，再向內至第11胸椎棘突外側約2cm處折轉向上移形與后緣。小兒肺下緣的位置比成人約高1個肋骨面。胸膜下界是肋胸膜與膈胸膜的反折線，在腋中線處與第10肋相交，但相交在第10肋以上者兩側均為50%以上，下界后端，在肩胛線與第11肋相交，最后止于第12胸椎棘突高度[4]。因此，在第12肋緣上或第12肋緣下進行經皮腎穿刺是安全的，多不會產生氣胸，但有潛在風險。所以目前一致認為[4-9]：m PCN手術時，穿刺通道的設計應以取凈結石、最少的并發癥為目的，目標腎盞的選擇結合術前KUB+IVP及CT片等影像學檢查，明確結石的位置和腎盂腎盞的結構而具體制定。選擇12肋緣下或l1肋間與近腋后線和肩胛線之間，髂棘以上的廣泛區域，通過腎后外側“無血管區”經腎實質進入腎集合系統建立工作通道，可有效避免直接刺入腎盂損傷腎門血管及穿刺入路偏中時損傷腎動脈分支以及胸膜、肺等可能。腎中上盞的通道，穿刺點多選擇在11肋間外側，也可在10肋間或12肋下。腎中盞穿刺方向通常近乎垂直于身體的縱軸（脊柱），朝向腎盂、腎盞，與水平成30°-60°進針，從中盞后排腎盞入路，利于將輸尿管鏡向腎上盞和下盞及輸尿管方向擺動。腎下盞通道的穿刺點一般選擇在12肋下。因此，根據結石位置、大小及分布情況，有否流出道梗阻等，在術前設計穿刺通道方案是重要的。mPNL手術的關鍵是如何針對不同個體，設計、建立好安全有效的經皮腎通道，選擇恰當的穿刺點，這是mPNL順利完成的關鍵[4]，是提高結石取凈率、減少并發癥的重要前提。

mPNL首選12肋下穿刺是為了避免一些并發癥[10]，如胸腔積液、氣胸或肺、肝、脾的撕裂傷，胸膜在腋中線與第10肋相交并轉向后內側終于12肋肋頸的下方，右側略高，而肺在腋中線與第8肋相交，在脊柱終于第10胸椎棘突平面[11]。雖然在腋后線附近經10肋間穿刺腎臟建立經皮腎通道有不易損傷肺臟的解剖依據[12]，但是仍有文獻報道肺臟和胸膜腔損傷。

Lallas等[13]發現11-12肋間穿刺有2.3%(2/87)并發腎胸腔瘺，10-11肋間穿刺有6.3%(2/32)并發腎胸腔瘺，總的胸膜損傷相關并發癥發生率為0.87%(4/462例)，如單純統計肋上穿刺病例，則胸膜損傷并發癥發生率為3.3%(4/120例)，可見，過高的穿刺入路帶來胸膜損傷的幾率增加[14]。Hopper等用CT掃描在患者最大吸氣和呼氣時進行矢狀面重建[15]，發現呼氣末進行肋間穿刺，右側胸膜和肺損傷的發生率分別是86%和29%。左側胸膜和肺損傷的發生率分別是79%和14%，認為應避免第10肋下穿刺。部分報道采用第10肋下穿刺通道取石，但認為應在沒有其他選擇時使用[16]。曾國華[17]、Ahmed[18]等認為，在一些特殊的條件下，比如棘柱側突、高位腎，鹿角型結石、上盞結石，輸尿管上段或連接部結石，多發性腎結石者，部分第4腰椎以上的輸尿管上段結石，12肋下穿刺通道無法滿足手術的需要時，為進一步提高單通道取石率，可選擇11肋間或10肋間通道。Ahmed選擇56例病人，經11肋間建立通道42個，10肋間建立通道15個，在X線三維重建引導下經胸膜影像下緣進針到達腎上極，僅一例發生肺膨脹不全、一側膈肌抬高，并發癥僅為2%（1／46），一例出現肺充血認為與全身麻醉有關。用其它技術也可經皮進入腎上極。擺腎法的操作過程是將經皮鞘管插到上下極之間，然后沿著軸位扭擺整個腎臟，使上極的腎盞向下移位，以便于后續經皮通道的建立。但是這種操作需要兩條完整的經皮腎通道，還會增加腎臟的損傷[19]。也有報道采取穿刺點三角定位法，但在技術上頗為復雜，而且穿刺方向與上極形成了一個陡峭的角度，這在很多患者中難以實現。雖然CT和M R I研究預測到在最大呼氣時也有50%的機率出現肺損傷，但Finelli和Honey[20]在胸腔鏡檢查中發現，經過第10肋間的穿刺，只要是在呼氣時進針，似乎就不會對肺造成任何危險。他們由少數病例推出，只要患者充分呼氣，第10肋間通路所引起肺損傷的危險性并不象放射學預測的那么高，并建議：對于所有第9肋間穿刺，以及根據患者病史有肺粘連可能的第10肋間穿刺，可采用胸腔鏡在直視下輔助穿刺。

3 經10肋間mPNL術后的密切觀察

雷鳴[21]等認為，從解剖學角度10肋間穿刺路徑幾乎必定損傷胸膜并有可能損傷肺葉，所以第10肋間穿刺術后患者，應嚴格觀察呼吸情況和胸肺體征，必要時早期胸片檢查，延長取石術后腎造瘺管停留的時間（≥7d），使可能存在的胸膜損傷裂口局部粘連閉合，減少拔管后出現液氣胸的可能性,高位穿刺取石術后拔腎造瘺管時，應作好充分的準備，及時封堵皮膚的腎造瘺口，減少氣體進入的機會，拔管后可以讓患者斜坡臥位24h，減少尿液進入胸膜腔的機會。因此，mPNL術后應嚴密觀察病情，尤其是術中已明確穿刺通道經過胸膜腔的患者，應留意患者有無胸部放射痛，肩部疼痛，呼吸困難等癥狀，及時監測血氧飽和度，聽診呼吸音，必要時進行X線胸片或B超檢查，了解胸腔積液積氣情況。若發現液氣胸根據具體情況采取相應的措施，輕度液氣胸可在B超定位下采取穿刺抽吸，通過抽吸以及患者自身吸收，去除胸腔積液積氣，嚴重者，需要作閉式胸腔引流，可使這一并發癥在短時間內治愈[22]。

4 結 語

國內外學者認為，肋上通道PNL能夠達到更高的結石清除率, 但是也會帶來高的風險，尤其是10肋間通道，應謹慎選用。只有在胸腔損傷相關并發癥尚能接受的前提下，腔內技術熟練的醫師可有選擇地采用高位肋間穿刺[23]。

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2009-11-28